21.4 C
Greece

Γυρίζοντας πίσω τους δείκτες του ρολογιού: Τι θα γινόταν αν οι ερευνητές του STAR*D είχαν πει την αλήθεια;

Η μετάφραση και η επιμέλεια του κειμένου έγινε από την συντακτική ομάδα του Mad in Greece.
Το πρωτότυπο άρθρο δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά στις 3 Ιανουαρίου του 2024.

Για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα, ο τομέας της ψυχιατρικής είχε παραμείνει σιωπηλός σχετικά με το σκάνδαλο STAR*D. Ο Ed Pigott και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν για πρώτη φορά το 2010 μια αποδόμηση της μελέτης STAR*D, περιγράφοντας λεπτομερώς τις παραβιάσεις του πρωτοκόλλου που διέπραξαν οι ερευνητές του STAR*D ώστε να διογκώσουν το αθροιστικό ποσοστό ύφεσης της κατάθλιψης. Ακόμη και μετά τη δημοσίευση του Pigott και των συνεργατών του τον περασμένο Ιούλιο, μιας RIAT1 (Restoring Invisbile and Abandoned Trials) ) επανανάλυσης των ευρημάτων της μελέτης, η ψυχιατρική παρέμενε σιωπηλή.

Τώρα αυτή η σιωπή επιτέλους έσπασε.

Η πρώτη ρωγμή σε αυτόν τον κώδικα σιωπής εμφανίστηκε την 1η Δεκεμβρίου, όταν οι ερευνητές του STAR*D, σε μια επιστολή που δημοσιεύθηκε από το American Journal of Psychiatry, προσπάθησαν να υπερασπιστούν τις ενέργειές τους. Το έκαναν αυτό με έναν ισχυρισμό – ότι ο Pigott και οι συνεργάτες του είχαν δημιουργήσει “post-hoc” κριτήρια προκειμένου να αφαιρέσουν τους καλούς ανταποκριτές από την ανάλυσή τους – ο οποίος εύκολα αποδείχθηκε ότι ήταν ψέμα. Ως εκ τούτου, [αυτό] απλώς συνέβαλε στην μεγέθυνση του σκανδάλου και στην περαιτέρω αμφισβήτηση της αξιοπιστίας του American Journal of Psychiatry και, κατ’ επέκταση, της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, που είναι και εκδότης του περιοδικού.

Αργότερα, ωστόσο, οι Psychiatric Times ανέφεραν στο τεύχος Δεκεμβρίου την RIAT επανανάλυση του Pigott με έναν πολύ διαφορετικό τρόπο. Σε αυτό το άρθρο, ο John Miller, αρχισυντάκτης των Psychiatric Times, παρακίνησε τους αναγνώστες να αναλογιστούν τη σοβαρή ιατρική βλάβη που πιθανότατα έχει προκληθεί [λόγω της χρήσης αντικαταθλιπτικών.

Εδώ είναι το εξώφυλλο από εκείνο το τεύχος.

Στο άρθρο του ο Miller τόνισε επανειλημμένα ότι από το 2006 η μελέτη STAR*D είχε λειτουργήσει ως “φάρος που καθοδηγεί τις θεραπευτικές αποφάσεις”. Και ενώ δεν αναγνώρισε την επανανάλυση του Pigott ως απόδειξη πως τα αποτελέσματα του STAR*D ήταν, κατά πολύ, διογκωμένα, την περιέγραψε ως “μία καλά τεκμηριωμένη δημοσίευση” και εξέτασε αρκετές από τις παραβιάσεις του πρωτοκόλλου που είχαν εντοπίσει ο Pigott και οι συνεργάτες του.

Πάνω από όλα, τόνισε ότι η ψυχιατρική έπρεπε να στρέψει την προσοχή της στο άρθρο του Pigott:

“Κατά την κλινική μου άποψη, είναι επείγον για τον τομέα της ψυχιατρικής να συμβιβάσει τις σημαντικές διαφορές στα ποσοστά ύφεσης για τους ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, μεταξύ της αρχικής έρευνας STAR*D το 2006 και της επανανάλυσης που μόλις δημοσιεύθηκε στο BMJ φέτος”.

Και προσδιόρισε συνοπτικά τι διακυβεύεται τώρα:

“Για όσους ασκούμε την ψυχιατρική, αν οι συγγραφείς του BMJ έχουν δίκιο, αυτό είναι ένα τεράστιο πλήγμα, καθώς όλες οι δημοσιεύσεις και οι ακολουθούμενες πολιτικές που βασίζονται στα ευρήματα του STAR*D και έγιναν κλινικό δόγμα από το 2006 και μετά, θα πρέπει να επανεξεταστούν και πιθανώς να ανακληθούν”.

Αυτή η φράση μας λέει ότι η μελέτη STAR*D αποτέλεσε κομβική στιγμή στην αμερικανική ιατρική ιστορία. Τα δημοσιευμένα ευρήματα μιλούσαν για φαρμακευτική αγωγή που οδήγησε τα δύο τρίτα του συνόλου των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη να γίνουν καλά, με τα συμπτώματά τους να έχουν εξαφανιστεί στο τέλος των τεσσάρων σταδίων της θεραπείας. Αυτή ήταν η απόδειξη ότι η θεραπεία “δούλευε” και δούλευε καλά, τουλάχιστον για την πλειονότητα των ασθενών.

Η επανανάλυση του Pigott μιλάει για φαρμακευτική αγωγή που απέτυχε να βοηθήσει τα δύο τρίτα των ασθενών, ακόμη και αφού είχαν δοκιμαστεί πολλαπλά φάρμακα και συνδυασμοί φαρμάκων. Εξίσου σημαντικό σημείο είναι όταν το άρθρο του μιλάει για το πώς η μελέτη απέτυχε να παράσχει αποδείξεις ότι η εν λόγω θεραπεία βοήθησε τους ασθενείς να παραμείνουν καλά [μακροπρόθεσμα].

Πρόκειται για τη σύγκρουση δύο αφηγημάτων που θέτει την ψυχιατρική σε κίνδυνο. Τα αρχικά δημοσιευμένα ευρήματα υποστήριξαν την αντίληψη του κοινού ότι τα αντικαταθλιπτικά αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία. Ωστόσο, η επανανάλυση του Pigott μίλησε για ένα αποτυχημένο παράδειγμα περίθαλψης. Επομένως ο Miller μας κάνει, μέσα από το άρθρο του, να σκεφτούμε τα εξής ερωτήματα: Τι θα γινόταν αν οι συγγραφείς του STAR*D είχαν πει την αλήθεια; Πώς θα είχε αλλάξει η ψυχιατρική περίθαλψη, αλλά και ο τρόπος που η κοινωνία βλέπει τη χρήση αυτών των φαρμάκων;

Γυρίζοντας πίσω τους δείκτες του ρολογιού

Όπως είναι γνωστό, ήταν η άφιξη του Prozac στην αγορά το 1988 που έδωσε το έναυσμα για τη δραματική αύξηση της συνταγογράφησης αντικαταθλιπτικών. Το φάρμακο προωθήθηκε στην αγορά ως αντίδοτο σε μια ασθένεια. Ωστόσο, η δημιουργία ενός “Prozac nation”2 ίσως να μην ήταν επιτυχής χωρίς τη βοήθεια του NIMH3, το οποίο ξεκίνησε τότε μια “εκπαιδευτική εκστρατεία” με σκοπό να αλλάξει την αντίληψη του κοινού για την κατάθλιψη. Χωρίς αυτή την εκστρατεία, το “μοντέλο ασθένειας” της κατάθλιψης μπορεί να μην είχε ποτέ εδραιωθεί στη συνείδηση του κοινού.

Πριν από την άφιξη του Prozac, μια έρευνα του NIMH διαπίστωσε ότι μόνο το 12% των Αμερικανών ενηλίκων θα έπαιρνε ένα χάπι για τη θεραπεία της κατάθλιψης. Το 78% δήλωσαν ότι “θα ζούσαν με αυτήν μέχρι να περάσει”, βέβαιοι ότι θα μπορούσαν να την αντιμετωπίσουν μόνοι τους. Αυτή τη στάση το NIMH αποφάσισε ότι έπρεπε να την αλλάξει.

Πέντε μήνες μετά την κυκλοφορία του Prozac στην αγορά, το NIMH ξεκίνησε την εκστρατεία “Ευαισθητοποίηση, Αναγνώριση και Θεραπεία της Κατάθλιψης”. Σκοπός της DART ήταν “να αλλάξει η στάση του κοινού, ώστε να υπάρξει μεγαλύτερη αποδοχή της κατάθλιψης ως διαταραχής και όχι ως [προσωπικής] αδυναμίας”. Το κοινό έπρεπε να κατανοήσει ότι η κατάθλιψη συστηματικά “υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται” και ότι θα μπορούσε να είναι μια “θανατηφόρα ασθένεια” αν δεν αντιμετωπίζεται. Η βιβλιογραφία στην οποία ήταν βασισμένη η DART αφηγούταν πώς τα αντικαταθλιπτικά παράγουν ποσοστά ανάρρωσης “70% έως 80% σε σύγκριση με 20% έως 40% για το εικονικό φάρμακο”.

Για τη διεξαγωγή αυτής της εκστρατείας, το NIMH επιστράτευσε “εργασιακές, θρησκευτικές και εκπαιδευτικές ομάδες” και επιχειρήσεις για να βοηθήσουν στη διάδοση του μηνύματός. Το NIMH ανέλαβε τη διαφήμιση στα μέσα ενημέρωσης και η Eli Lilly βοήθησε να χρηματοδοτηθεί η εκτύπωση και διανομή 8 εκατομμυρίων φυλλαδίων DART με τίτλο “Κατάθλιψη: Τι πρέπει να ξέρετε”. Το φυλλάδιο αυτό ενημέρωνε τους αναγνώστες για τα ιδιαίτερα πλεονεκτήματα των “σεροτονινεργικών” φαρμάκων για τη νόσο. “Με τη διάθεση αυτού του υλικού σχετικά με την καταθλιπτική νόσο, που έγινε προσιτό σε ιατρεία σε όλη τη χώρα, σημαντικές πληροφορίες φθάνουν αποτελεσματικά στο κοινό σε περιβάλλοντα που ενθαρρύνουν την υποβολή ερωτήσεων, τη συζήτηση, τη θεραπεία ή την παραπομπή”, δήλωσε ο διευθυντής του NIMH Lewis Judd.

Με αυτή την “εκπαιδευτική” εκστρατεία σε εξέλιξη και την Eli Lilly να προωθεί το Prozac ως ένα νέο είδος φαρμάκου που δρούσε ειδικά στο σύστημα της σεροτονίνης, τα μέσα ενημέρωσης το διαφήμισαν ως ένα “επαναστατικό” φάρμακο, που θα μπορούσε γρήγορα να εξαφανίσει τη μελαγχολία. Τα αντικαταθλιπτικά, ενημέρωναν οι New York Times τους αναγνώστες τους το 1990, “δρουν αποκαθιστώντας την ισορροπία της δραστηριότητας των νευροδιαβιβαστών στον εγκέφαλο, διορθώνοντας μία παθολογική υπερδραστηριότητα ή αναστολή των ηλεκτροχημικών σημάτων που ελέγχουν τη διάθεση, τις σκέψεις, την όρεξη, τον πόνο και άλλες αισθήσεις”. Το Prozac, δήλωσε ένας ψυχίατρος στους New York Times, “δεν είναι σαν το αλκοόλ ή το Valium. Είναι σαν τα αντιβιοτικά”.

Αυτή ήταν η ιστορία που ειπώθηκε στο κοινό και η συνταγογράφηση αντικαταθλιπτικών απογειώθηκε. Το 1987, λιγότερο από το 2% των ενηλίκων είχε καταναλώσει αντικαταθλιπτικό τον τελευταίο μήνα. Τα επόμενα 20 χρόνια, το ποσοστό αυτό τετραπλασιάστηκε, φτάνοντας στο 8%. Αυτή ήταν η κατάσταση της χρήσης αντικαταθλιπτικών όταν δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα του STAR*D.

Τα αποδεικτικά στοιχεία που οδήγησαν στη μελέτη STAR*D

Παρόλο που τα ιατρικά περιοδικά εκείνη την εποχή δημοσίευαν πλήθος αναφορών για την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών SSRI, τα αποτελέσματα αυτά προέρχονταν από δοκιμές που χρηματοδοτούσε η φαρμακοβιομηχανία. Αυτό που κατάλαβαν οι ερευνητές, ωστόσο, ήταν ότι οι μελέτες αυτές δεν αποτύπωναν την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων σε ασθενείς του “πραγματικού κόσμου”. Οι χρηματοδοτούμενες από τη βιομηχανία δοκιμές απέκλειαν τους ασθενείς με μακροχρόνια κατάθλιψη, αυτοκτονικές σκέψεις ή με συνυπάρχοντα προβλήματα (άγχος, κατάχρηση ουσιών κ.λπ.). Διάφορες μελέτες διαπίστωσαν ότι το 60 έως 90% των ασθενών του “πραγματικού κόσμου” δεν θα μπορούσαν να συμμετάσχουν στις δοκιμές της βιομηχανίας λόγω των κριτηρίων αποκλεισμού.

Αυτό οδήγησε τον John Rush, ψυχίατρο στο Texas Southwestern Medical Center στο Dallas, να ισχυριστεί ότι “τόσο τα βραχυπρόθεσμα όσο και τα μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα αντιπροσωπευτικών εξωτερικών ασθενών με μη ψυχωτικές μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές, που αντιμετωπίζονται καθημερινά στην κλινική πρακτική, είτε στον ιδιωτικό είτε στο δημόσιο τομέα, δεν έχουν ακόμη καθοριστεί καλά”. Πριν από την έναρξη του STAR*D, o Rush έλαβε χρηματοδότηση από το NIMH για τη διεξαγωγή μιας μικρής δοκιμής σε “πραγματικούς” εξωτερικούς ασθενείς. Οι 118 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά μαζί με συναισθηματική και κλινική υποστήριξη “ειδικά σχεδιασμένη για τη μεγιστοποίηση των κλινικών αποτελεσμάτων”.

Τα αποτελέσματα, τα οποία ανέφερε ο Rush το 2004, ήταν αποκαρδιωτικά. Μόνο το 26% των ασθενών του πραγματικού κόσμου ανταποκρίθηκε στο αντικαταθλιπτικό κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της θεραπείας (δηλαδή τα συμπτώματά τους μειώθηκαν κατά τουλάχιστον 50% σε μια κλίμακα αξιολόγησης της κατάθλιψης) και μόνο το ήμισυ περίπου αυτής της ομάδας είχε “διαρκή ανταπόκριση”. Μόνο το 6% των ασθενών είδαν την κατάθλιψή τους να υποχωρεί πλήρως και να μένει μακριά κατά τη διάρκεια της ετήσιας μελέτης. Αυτά τα “ευρήματα αποκαλύπτουν αξιοσημείωτα χαμηλά ποσοστά ανταπόκρισης και ύφεσης”, κατέληξε ο Rush.

Υπήρχαν και άλλα αποθαρρυντικά ευρήματα που εμφανίζονταν συνεχώς εκείνη την εποχή σε έρευνες που χρηματοδοτούνταν από την κυβέρνηση. Το NIMH χρηματοδότησε μια κλινική μελέτη όπου έγινε σύγκριση τριών ειδών θεραπείας: θεραπεία με Zoloft, θεραπεία με Zoloft και άσκηση, και θεραπεία αποκλειστικά με άσκηση. Στο τέλος των 10 μηνών, το 70% της ομάδας που έκανε μόνο άσκηση ήταν καλά, σε σύγκριση με λιγότερο από το 50% σε οποιαδήποτε από τις ομάδες που έλαβαν θεραπεία με Zoloft. Αξιοσημείωτο εύρημα αυτής της μελέτης του 2000 ήταν ότι το Zoloft φάνηκε να υπονομεύει τα οφέλη της άσκησης.

Δύο χρόνια αργότερα, σε μια μελέτη του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας (NIMΗ) που συνέκρινε το Zoloft με το St. John’s wort (βαλσαμόχορτο) και με το placebo, το 24% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με St. John’s wort είχαν “πλήρη ανταπόκριση” σε σύγκριση με το 25% των ασθενών με Zoloft, και το 32% της ομάδας του placebo. “Αυτή η μελέτη αποτυγχάνει να υποστηρίξει την αποτελεσματικότητα του H perforatum (St. John’s wort) στη μέτριας σοβαρότητας κατάθλιψη“, κατέληξαν οι ερευνητές, αποσιωπώντας το γεγονός ότι απέτυχε επίσης να υποστηρίξει την αποτελεσματικότητα του Zoloft ως θεραπεία για μέτριας σοβαρότητας κατάθλιψη.

Ελάχιστα από αυτά τα αποτελέσματα δημοσιοποιήθηκαν στο ευρύ κοινό. Ωστόσο, υπήρχε η κοινή παραδοχή στο NIMH ότι οι χρηματοδοτούμενες από τη φαρμακοβιομηχανία δοκιμές δεν παρείχαν τα απαραίτητα τεκμηριωμένα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών σε ασθενείς του πραγματικού κόσμου, γεγονός που ώθησε το NIMH να ξεκινήσει τη μελέτη STAR*D, διαφημίζοντάς την ως τη “μεγαλύτερη και πιο μακροχρόνια μελέτη που έχει γίνει ποτέ για την αξιολόγηση της θεραπείας της κατάθλιψης“. Ο Rush ορίστηκε επικεφαλής ερευνητής αυτής της προσπάθειας που κόστισε 35 εκατομμύρια δολάρια.

“Δεδομένης της έλλειψης ελεγχόμενων δεδομένων (σε ομάδες ασθενών του πραγματικού κόσμου), τα αποτελέσματα έχουν ουσιαστική σημασία για τη δημόσια υγεία και την επιστήμη, δεδομένου ότι λαμβάνονται σε αντιπροσωπευτικές ομάδες συμμετεχόντων και αντιπροσωπευτικά πλαίσια, χρησιμοποιώντας εργαλεία κλινικής διαχείρισης που μπορούν εύκολα να εφαρμοστούν στην καθημερινή πρακτική”, έγραψαν οι ερευνητές του STAR*D. Τα αποτελέσματα, υποσχέθηκε το NIMH, θα διαδοθούν “ταχύτατα”.

Αυτά είναι τα αποδεικτικά στοιχεία που οδήγησαν στη μελέτη STAR*D. Έγινε κατανοητό ότι η αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών σε ασθενείς του πραγματικού κόσμου ήταν “άγνωστη”, και τώρα αυτή η μελέτη θα έδινε απάντηση σε αυτό το ερώτημα. Τα ευρήματα αυτά αναμενόταν να καθοδηγήσουν την κλινική πρακτική από εκεί και έπειτα.

Τα αποτελέσματα της μελέτης STAR*D

Για να είναι κατάλληλοι για τη μελέτη STAR*D, οι ασθενείς έπρεπε να έχουν αρχική βαθμολογία 14 ή υψηλότερη στην κλίμακα HAM-D, μία μέτρηση που θα σήμαινε ότι οι ασθενείς είχαν τουλάχιστον μέτριας σοβαρότητας κατάθλιψη. Οι ασθενείς που εντάχθηκαν στη μελέτη θα δικαιούνταν έως και τέσσερις προσπάθειες για να υποχωρήσουν τα συμπτώματά τους με ένα ή περισσότερα αντικαταθλιπτικά, και όσοι καλυτέρευαν – μετά από οποιοδήποτε από τα τέσσερα στάδια της θεραπείας – θα ενθαρρύνονταν στη συνέχεια να συμμετάσχουν σε ένα ετήσιο follow-up. To follow-up σχεδιάστηκε για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας συντήρησης με αντικαταθλιπτικά στη διατήρηση της υγείας των ασθενών.

Παρόλο που στη μελέτη συμμετείχαν 4.041 ασθενείς, οι 931 δεν πληρούσαν τα κριτήρια καταλληλότητας, είτε επειδή η αρχική βαθμολογία HAM-D ήταν μικρότερη από 14, είτε επειδή δεν είχαν καν αρχική βαθμολογία HAM-D. Έτσι έμειναν 3.110 “αξιολογήσιμοι” ασθενείς και στην ανάλυσή τους, ο Pigott και οι συνεργάτες του, διαπίστωσαν ότι στο τέλος των τεσσάρων σταδίων της θεραπείας, οι 1.089 των ασθενών σε αυτήν την ομάδα είχαν δει τα συμπτώματά τους να υποχωρούν.

Παρόλο που μόνο 1.089 αξιολογήσιμοι ασθενείς είχαν δει τα συμπτώματά τους να υποχωρούν, τελικά ήταν 1.518 οι ασθενείς που εισήλθαν στη follow-up μελέτη όντας “σε ύφεση”. Από αυτούς, περισσότεροι από το ένα τρίτο ανήκαν στην ομάδα των 931 ασθενών, που είτε δεν ήταν αρκετά καταθλιπτικοί ώστε να είναι κατάλληλοι για τη μελέτη, είτε δεν είχαν αρχική βαθμολογία HAM-D, καθώς οι ασθενείς αυτοί είχαν ακόμα “θεραπεία”, και όσοι βρέθηκαν να έχουν βελτιωθεί στο τέλος ενός σταδίου θεραπείας, κλήθηκαν να συμμετάσχουν στο ετήσιο follow-up. Η συμπερίληψη αυτής της ομάδας θα ήταν αναμενόμενο να ενισχύσει το ποσοστό υποχώρησης των συμπτωμάτων, ιδίως δεδομένου ότι 99 από αυτούς είχαν βαθμολογηθεί σε ύφεση κατά την έναρξη της μελέτης.

Κατά τη διάρκεια των επόμενων 12 μηνών, οι ασθενείς που είχαν βελτιωθεί έλαβαν τακτική κλινική φροντίδα. Το πρωτόκολλο επέτρεπε στους θεράποντες ιατρούς να προσαρμόζουν τη δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής, να αλλάζουν φάρμακα ή να συνδυάζουν φάρμακα. Οι ασθενείς βαθμολογούνταν ως υποτροπιάζοντες εάν κατά τη διάρκεια μιας από τις περιοδικές αξιολογήσεις σημείωναν 14 ή υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα HAM-D. Η προσδοκία ήταν ότι η θεραπεία συντήρησης με αντικαταθλιπτικά θα είχε ως αποτέλεσμα τουλάχιστον το 70% των υποτροπιάζοντων ασθενών να παραμείνουν καλά.

Ωστόσο, στο τέλος των 12 μηνών, μόνο 108 από τους 1.518 ασθενείς εξακολουθούσαν να συμμετέχουν στη μελέτη και να είναι καλά. Όλοι οι υπόλοιποι είτε είχαν εγκαταλείψει τη μελέτη είτε είχαν υποτροπιάσει.

Αυτά ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης STAR*D. Μόνο το 35% των ασθενών με κατάθλιψη που ήταν αρκετά καταθλιπτικοί ώστε να είναι κατάλληλοι για τη δοκιμή είδαν τα συμπτώματά τους να υποχωρούν στο τέλος ενός από τα τέσσερα στάδια της θεραπείας, και πολύ λίγοι από αυτούς τους ασθενείς παρέμειναν καλά μέχρι το τέλος της μελέτης.

Πράγματι, όπως ανέφεραν ο Pigott και οι συνεργάτες του στη δημοσίευσή τους το 2010, από τους 4.041 ασθενείς που είχαν συμμετάσχει στη μελέτη, μόνο 108 ήταν καλά και εξακολουθούσαν να συμμετέχουν στη μελέτη κατά τη λήξη της, ένα τεκμηριωμένο ποσοστό παραμονής στη μελέτη μικρότερο από 3%. Αυτά τα ευρήματα “συνηγορούν υπέρ της επανεκτίμησης του σημερινού συνιστώμενου προτύπου θεραπείας της κατάθλιψης”, έγραψαν.

Ένα υποθετικό σενάριο

Τα αποτελέσματα αυτά δεν ταίριαζαν με την αφήγηση που είχε δημιουργηθεί από δοκιμές που χρηματοδοτήθηκαν από τη φαρμακοβιομηχανία και από το πρόγραμμα DART του NIMH, το οποίο μιλούσε για ποσοστά ανάκαμψης “70% έως 80%”. Αντιθέτως, τα αποτελέσματα ήταν περισσότερο σύμφωνα με τα αποκαρδιωτικά αποτελέσματα άλλων ερευνών που χρηματοδοτήθηκαν από το NIMH – τη μελέτη για το St. John’s wort, τη μελέτη για την άσκηση, και τη μικρότερη μελέτη του Rush με 118 ασθενείς του πραγματικού κόσμου.

Τα αποτελέσματα ενός έτους ήταν ιδιαίτερα ανησυχητικά. Πώς θα μπορούσαν να εξηγηθούν αυτά τα αποτελέσματα; Εάν οι ερευνητές του STAR*D τα είχαν δημοσιοποιήσει, το ευρύτερο κοινό θα ωθούνταν να θέσει ένα ερώτημα που έπρεπε να απαντηθεί: Ποια είναι η φυσική πορεία της κατάθλιψης; Ελλείψει θεραπείας, ποιο ποσοστό των καταθλιπτικών ασθενών μπορεί να περιμένει να γίνει καλά και να παραμείνει καλά;

Μια εις βάθος κατανόηση της ερευνητικής βιβλιογραφίας μπορεί να δώσει μια απάντηση.

Η παρακολούθηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων των ασθενών με κατάθλιψη χρονολογείται από το έργο του Γερμανού ψυχιάτρου Emil Kraepelin. Στα τέλη της δεκαετίας του 1800 είχε μελετήσει συστηματικά τη μακροχρόνια έκβαση των ψυχωτικών ασθενών σε ένα άσυλο στην Εσθονία, και κατά τη διάρκεια αυτής της έρευνας εντόπισε 450 ασθενείς με “ψυχωτική κατάθλιψη” (αλλά όχι μανία). Ανέφερε ότι το 60% αυτής της ομάδας είχε μόνο ένα επεισόδιο κατάθλιψης και μόνο το 13% είχε τρία ή περισσότερα επεισόδια.

Άλλοι ερευνητές κατά το πρώτο μισό του 20ού αιώνα ανέφεραν παρόμοια αποτελέσματα. Το 1931, ο Horatio Pollock, του New York State Department of Mental Hygiene, διεξήγαγε μια μακροχρόνια μελέτη 2.700 καταθλιπτικών ασθενών που νοσηλεύτηκαν από το 1909 έως το 1920. Διαπίστωσε ότι περισσότεροι από τους μισούς από αυτούς που εισήχθησαν για πρώτο επεισόδιο είχαν μόνο μία κρίση και μόνο το 17% είχε τρεις ή περισσότερες κρίσεις. Ένας Σουηδός γιατρός, ο Gunnar Lundquist, παρακολούθησε 216 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία για ένα πρώτο επεισόδιο κατάθλιψης και διαπίστωσε ότι το 49% δεν παρουσίασε ποτέ δεύτερη κρίση και ότι ένα άλλο 21% είχε μόνο ένα ακόμη επεισόδιο. Αφού ένα άτομο έχει αναρρώσει από ένα καταθλιπτικό επεισόδιο, έγραψε ο Lundquist, “έχει την ίδια ικανότητα για εργασία και τις ίδιες προοπτικές να προχωρήσει στη ζωή του όπως πριν από την εμφάνιση της νόσου”.

Αυτά τα καλά αποτελέσματα επεκτάθηκαν στα πρώτα χρόνια της εποχής των αντικαταθλιπτικών. Το 1972, οι Samuel Guze και Eli Robins στο Washington University Medical School στο St. Louis εξέτασαν την επιστημονική βιβλιογραφία και διαπίστωσαν ότι σε follow-up μελέτες που διήρκεσαν 10 χρόνια, το 50% των ατόμων που νοσηλεύτηκαν για ένα πρώτο επεισόδιο κατάθλιψης ανάρρωσαν και δεν είχαν υποτροπή της ασθένειάς τους. Μόνο ένα μικρό ποσοστό όσων έπασχαν από μονοπολική κατάθλιψη – ένας στους δέκα – αρρώστησε χρόνια, κατέληξαν οι Guze και Robins.

Αυτά ήταν τα επιστημονικά στοιχεία που οδήγησαν τις επίσημες αρχές του NIMH κατά τις δεκαετίες του 1960 και 1970 να μιλούν αισιόδοξα για τη μακροπρόθεσμη πορεία της κατάθλιψης. “Η κατάθλιψη είναι, στο σύνολό της, μία από τις ψυχιατρικές καταστάσεις με την καλύτερη πρόγνωση για ενδεχόμενη ανάρρωση, με ή χωρίς θεραπεία. Οι περισσότερες καταθλίψεις αυτοπεριορίζονται”, έγραφε το 1964 ο Jonathan Cole, επικεφαλής του Κέντρου Υπηρεσιών Ψυχοφαρμακολογίας του NIMH. Άλλες εξέχουσες προσωπικότητες στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπως ο Nathan Kline, επανέλαβαν αυτή την πεποίθηση. “Στη θεραπεία της κατάθλιψης, έχει κανείς πάντα ως σύμμαχο το γεγονός ότι οι περισσότερες καταθλίψεις τερματίζονται με αυθόρμητη ύφεση. Αυτό σημαίνει ότι σε πολλές περιπτώσεις, ανεξάρτητα από το τι κάνει κανείς, οι ασθενείς τελικά θα αρχίσουν να γίνονται καλύτερα”.

Το 1974, ο Dean Schuyler, επικεφαλής του τμήματος κατάθλιψης στο NIMH, ανακεφαλαίωσε αυτή την κατανόηση της κατάθλιψης με συνοπτικό τρόπο. Τα ποσοστά αυθόρμητης ανάρρωσης ήταν τόσο υψηλά, ξεπερνώντας το 50% μέσα σε λίγους μήνες, ώστε ήταν δύσκολο να “κρίνει κανείς την αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου, μιας θεραπείας με ηλεκτροσόκ ή μιας ψυχοθεραπείας σε καταθλιπτικούς ασθενείς”. Τα περισσότερα καταθλιπτικά επεισόδια, έγραψε, “θα διανύσουν την πορεία τους και θα τερματιστούν με σχεδόν πλήρη ανάρρωση χωρίς ειδική παρέμβαση”.

Υπήρχαν, ωστόσο, μια σειρά από άρθρα που είχαν εμφανιστεί στην Ευρώπη μέχρι τότε και τα οποία έδειχναν ότι τα αντικαταθλιπτικά άλλαζαν τη μακροπρόθεσμη πορεία της κατάθλιψης, και όχι με βοηθητικό τρόπο. Γιατροί στη Γερμανία, τη Γιουγκοσλαβία και τη Βουλγαρία έγραφαν ότι φαινόταν ότι τα φάρμακα προκαλούσαν μια “χρονιότητα” της νόσου.

Το 1974, ένας Ολλανδός γιατρός, ο J.D. Van Scheyen, εξέτασε τα ιστορικά 94 ασθενών με κατάθλιψη για να διαπιστώσει αν αυτό μπορεί να συμβαίνει. Κάποιοι είχαν πάρει αντικαταθλιπτικά και κάποιοι άλλοι όχι, και όταν ο Van Scheyen εξέτασε τα αποτελέσματα στο τέλος της πενταετίας, η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ήταν εντυπωσιακή. “Ήταν προφανές, ιδίως στις γυναίκες ασθενείς, ότι η πιο συστηματική μακροχρόνια αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή, με ή χωρίς ηλεκτροσπασμοθεραπεία, ασκεί μια παράδοξη επίδραση στην υποτροπιάζουσα φύση της ενδογενούς κατάθλιψης. Με άλλα λόγια, αυτή η θεραπευτική προσέγγιση συνδέθηκε με αύξηση του ποσοστού υποτροπής και μείωση της διάρκειας του κύκλου …. Θα πρέπει [αυτή η αύξηση] να θεωρηθεί ως μια ανεπιθύμητη μακροπρόθεσμη παρενέργεια της θεραπείας με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά;”

Αυτές οι διάσπαρτες φωνές δεν φάνηκε να κάνουν ιδιαίτερη εντύπωση στους ψυχιάτρους των ΗΠΑ. Ωστόσο, το 1980, όταν η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (APA) δημοσίευσε την τρίτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM), η κατάθλιψη και άλλες μείζονες ψυχικές διαταραχές χαρακτηρίστηκαν ως ασθένειες του εγκεφάλου, γεγονός που υποδήλωνε ότι επρόκειτο για χρόνιες καταστάσεις.

“Θα πρέπει να θεωρούνται ιατρικές ασθένειες, όπως ακριβώς ο διαβήτης, οι καρδιακές παθήσεις και ο καρκίνος”, έγραψε η Nancy Andreasen, στο best seller του 1984 με τίτλο The Broken Brain (Ο σπασμένος εγκέφαλος). Η σκέψη ήταν ότι “κάθε διαφορετική ασθένεια έχει μια συγκεκριμένη διαφορετική αιτία”, είπε, προσθέτοντας ότι οι ερευνητές τώρα μελετούν εξαντλητικά τις αιτίες αυτές. “Υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι οι ψυχικές ασθένειες οφείλονται σε χημικές ανισορροπίες στον εγκέφαλο και ότι η θεραπεία περιλαμβάνει τη διόρθωση αυτών των χημικών ανισορροπιών”.

Αυτή η νέα αντίληψη έλεγε ότι η κατάθλιψη ήταν ένα μόνιμο χαρακτηριστικό του ατόμου και ότι χρειαζόταν φαρμακευτική αγωγή για να κρατηθούν τα συμπτώματα μακριά. Και κατά τη διάρκεια των επόμενων 20 ετών, οι μελέτες των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων των καταθλιπτικών ασθενών διαπίστωσαν ότι η κατάθλιψη όντως είχε χρόνια πορεία. Πολλοί ασθενείς με πρώτο επεισόδιο δεν ανταποκρίθηκαν σε ένα αντικαταθλιπτικό, άλλοι ανταποκρίθηκαν, αλλά στη συνέχεια υποτροπίασαν όταν σταμάτησαν να παίρνουν τα φάρμακά τους, και άλλοι υποτροπίασαν ενώ έπαιρναν τα φάρμακα. Το 1999, το εγχειρίδιο Ψυχιατρικής της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας συνόψισε τη βιβλιογραφία για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που υπήρχε πλέον: “Μόνο το 15% των ατόμων με μονοπολική κατάθλιψη βιώνουν ένα μόνο επεισόδιο της νόσου”, και για το υπόλοιπο 85%, με κάθε νέο επεισόδιο, οι υφέσεις γίνονται “λιγότερο πλήρεις και οι νέες υποτροπές αναπτύσσονται περισσότερο αναπάντεχα”.

Αυτή η νέα πορεία ήταν αισθητά χειρότερη από ό,τι ήταν στην προ-αντικαταθλιπτικών εποχή. Αυτό που το έκανε ακόμη πιο αξιοσημείωτο ήταν ότι αυτές οι προηγούμενες μελέτες αφορούσαν άτομα που είχαν νοσηλευτεί για κατάθλιψη, ενώ οι σύγχρονες επιδημιολογικές μελέτες συχνά παρακολουθούσαν τα αποτελέσματα σε εξωτερικά ιατρεία. Τι θα μπορούσε να εξηγήσει αυτή την αλλαγή στη μακροπρόθεσμη πορεία της κατάθλιψης; Μια ομάδα εμπειρογνωμόνων του NIMH εξέτασε αυτή την ιστορία και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι παλιές επιδημιολογικές μελέτες ήταν ελαττωματικές. “Οι βελτιωμένες προσεγγίσεις στην περιγραφή και ταξινόμηση των διαταραχών [της διάθεσης] και οι νέες επιδημιολογικές μελέτες [έχουν] καταδείξει την επαναλαμβανόμενη και χρόνια φύση αυτών των ασθενειών και τον βαθμό στον οποίο αποτελούν συνεχή πηγή άγχους και δυσλειτουργίας για τα άτομα που πάσχουν”, έγραψαν.

Η κατάθλιψη είχε επιτέλους γίνει κατανοητή, αυτή ήταν η ιστορία που αγκάλιασε η ψυχιατρική, και τα εγχειρίδια ξαναγράφτηκαν για να μιλήσουν για αυτή την πρόοδο στη γνώση. Πριν από λίγο καιρό, σημείωνε η έκδοση του 1999 του εγχειριδίου της Αμερικανικής Εταιρείας Ψυχιατρικής, πιστεύαμε ότι “οι περισσότεροι ασθενείς θα αναρρώσουν τελικά από ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Ωστόσο, πιο εκτεταμένες μελέτες έχουν διαψεύσει αυτή την υπόθεση”. Ήταν πλέον γνωστό ότι “η κατάθλιψη είναι μια εξαιρετικά επαναλαμβανόμενη και ολέθρια διαταραχή”.

Αυτή ήταν η αφήγηση που αγκάλιασε η αμερικανική ψυχιατρική για να εξηγήσει τα ζοφερά αποτελέσματα. Ωστόσο, όπως σημείωσαν μερικοί ερευνητές, αυτή ήταν η πορεία της κατάθλιψης που αντιμετωπίστηκε με φαρμακευτική αγωγή. Ο Ιταλός ψυχίατρος Giovanni Fava, σε μια σειρά άρθρων που χρονολογούνται από το 1994, έθεσε μια διαφορετική πιθανότητα: ίσως τα αντικαταθλιπτικά “ευαισθητοποίησαν” τον εγκέφαλο στην κατάθλιψη” και αυτό ήταν η αιτία των κακών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων στη σύγχρονη εποχή. Έγραψε χαρακτηριστικά:

“Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα μπορεί να είναι ευεργετικά βραχυπρόθεσμα, αλλά μακροπρόθεσμα επιδεινώνουν την κατάθλιψη (…) Η χρήση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων μπορεί να ωθήσει την ασθένεια σε μια πιο κακοήθη και μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία πορεία”.

Σε μια επιστολή του 1998 στο Journal of Clinical Psychiatry, τρεις γιατροί από το Πανεπιστήμιο του Louisville επανέλαβαν αυτή τη θέση. “Η μακροχρόνια χρήση αντικαταθλιπτικών μπορεί να είναι καταθλιπτικογόνος”, έγραψαν. “Είναι πιθανό ότι οι αντικαταθλιπτικοί παράγοντες τροποποιούν τη φυσιολογία των νευρωνικών συνάψεων [με τέτοιο τρόπο ώστε] όχι μόνο να καθίστανται τα αντικαταθλιπτικά αναποτελεσματικά αλλά και να προκαλείται μια μόνιμη, ανθεκτική καταθλιπτική κατάσταση”.

Αυτή η πιθανότητα δεν προωθήθηκε ποτέ στον αμερικανικό Τύπο και αφού ο Fava έθεσε για πρώτη φορά το θέμα το 1994, ο Donald Klein από το Πανεπιστήμιο Columbia δήλωσε στο Psychiatric News ότι το θέμα αυτό δεν επρόκειτο να διερευνηθεί. “Η βιομηχανία δεν ενδιαφέρεται [για το ζήτημα αυτό], το NIMH δεν ενδιαφέρεται, και ο FDA δεν ενδιαφέρεται”, δήλωσε. “Κανείς δεν ενδιαφέρεται”.

Ακόμα κι έτσι, υπήρξε ένας μικρός αριθμός μελετών που διεξήχθησαν κατά τη δεκαετία του 1990 και στις αρχές της δεκαετίας του 2000, οι οποίες παρείχαν στήριξη στην υπόθεση του Fava. Τέτοιες έρευνες έκαναν λόγο για αυξανόμενα ποσοστά αναπηρίας λόγω διαταραχών της διάθεσης σε διάφορες χώρες και για καλύτερα αποτελέσματα για τους καταθλιπτικούς ασθενείς που απέφευγαν τη λήψη φαρμάκων.

Το NIMH, από την πλευρά του, χρηματοδότησε δύο μελέτες που προσπάθησαν να χαρτογραφήσουν την πορεία της “κατάθλιψης χωρίς φαρμακευτική αγωγή”. Στη μία ο ψυχίατρος του Πανεπιστημίου της Iowa, William Coryell και οι συνεργάτες του μελέτησαν χρησιμοποιώντας τη νατουραλιστική μέθοδο τα εξαετή αποτελέσματα 547 ατόμων που είχαν υποστεί μια κρίση κατάθλιψης. Αυτό που διαπιστώθηκε ήταν ότι όσοι έλαβαν θεραπεία για την ασθένεια είχαν τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες από την ομάδα αυτών που δεν έλαβαν θεραπεία να υποστούν “παύση” του “κύριου κοινωνικού τους ρόλου” και σχεδόν επτά φορές περισσότερες πιθανότητες να καταστούν “ανίκανοι να αυτοεξυπηρετηθούν”. Επιπλέον, ενώ πολλοί από τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία είδαν την οικονομική τους κατάσταση να επιδεινώνεται αισθητά κατά τη διάρκεια των έξι ετών, μόνο το 17% της ομάδας που δεν έλαβαν θεραπεία είδε το εισόδημά του να μειώνεται, και το 59% είδε το εισόδημά του να αυξάνεται. “Τα άτομα που δεν έλαβαν θεραπεία είχαν ηπιότερες και βραχύτερης διάρκειας δυσκολίες [από εκείνους που έλαβαν θεραπεία] και, παρά την απουσία θεραπείας, δεν παρουσίασαν σημαντικές αλλαγές στην κοινωνικοοικονομική τους κατάσταση μακροπρόθεσμα”, έγραψε ο Coryell.

Επικεφαλής της δεύτερης μελέτης του NIMH ήταν ο Michael Posternak, ψυχίατρος στο Πανεπιστήμιο Brown. “Δυστυχώς”, έγραψε, “έχουμε λίγες άμεσες γνώσεις σχετικά με την πορεία της μείζονος κατάθλιψης χωρίς θεραπευτική παρέμβαση”. Για να εκτιμήσουν την πορεία της κατάθλιψης χωρίς φαρμακευτική παρέμβαση στη σύγχρονη εποχή, ο ίδιος και οι συνεργάτες του εντόπισαν 84 ασθενείς που είχαν εγγραφεί στο πρόγραμμα “Ψυχοβιολογία της κατάθλιψης” του NIMH και οι οποίοι, αφού ανέκαμψαν από μια αρχική κρίση κατάθλιψης, στη συνέχεια υποτροπίασαν, αλλά δεν έλαβαν ξανά φαρμακευτική αγωγή. Παρόλο που οι ασθενείς αυτοί δεν αποτελούσαν ομάδα που δεν εκτέθηκε ποτέ σε αντικαταθλιπτικά, ο Posternak και οι συνεργάτες του μπορούσαν να παρακολουθήσουν την ανάρρωσή τους χωρίς θεραπευτική παρέμβαση από αυτό το δεύτερο επεισόδιο κατάθλιψης.

Ανέφεραν ότι το 23% των ασθενών ανέκαμψε μέσα σε ένα μήνα, το 67% των ασθενών μέσα σε έξι μήνες και το 85% μέσα σε ένα χρόνο. Αυτό το αποτέλεσμα, σημείωσαν, ήταν ανάλογο με τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν στην προ-αντικαταθλιπτικών εποχή. “Εάν το 85% των καταθλιπτικών ατόμων που δεν λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία ανακάμπτουν αυθόρμητα μέσα σε ένα χρόνο, θα ήταν εξαιρετικά δύσκολο για οποιαδήποτε παρέμβαση να επιδείξει ένα ανώτερο αποτέλεσμα από αυτό”.

Ο Posternak δημοσίευσε τα ευρήματά του το 2006, λίγους μήνες πριν οι ερευνητές του STAR*D δημοσιεύσουν τη σύνοψη των αποτελεσμάτων τους. Υπήρχε μια ευκαιρία εδώ για το NIMH να δημοσιοποιήσει τα αποτελέσματα και των δύο μακροπρόθεσμων μελετών ταυτόχρονα, κάτι το οποίο θα άλλαζε ριζικά τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε την κατάθλιψη.

Πώς θα αντιμετώπιζε το ευρύ κοινό τα δύο αντίθετα αποτελέσματα;

Το κοινό, φυσικά, δεν ενημερώθηκε για αυτά τα αντιμαχόμενα αποτελέσματα. Ούτε γνώριζε το σύντομο ιστορικό που αναφέρεται εδώ, για το πώς μια επεισοδιακή ασθένεια μετατράπηκε σε χρόνια κατά την εποχή των αντικαταθλιπτικών. Υπήρξε μια ακόμα μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2006 και θα μπορούσε να έχει προστεθεί σε αυτή τη συζήτηση.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι το 10% έως 15% των ασθενών με κατάθλιψη ήταν “ανθεκτικοί στη θεραπεία”. Μέχρι το 2006, το ποσοστό αυτό είχε ανέλθει στο 40%. Η ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη ήταν σε έξαρση από τότε που εισήχθησαν τα SSRIs και ήταν παρούσα στα ευρήματα του STAR*D. Τα ποσοστά ύφεσης μειώθηκαν σημαντικά μετά την αποτυχία των ασθενών να δουν τα συμπτώματά τους να υποχωρούν σε ένα από τα δύο πρώτα βήματα.

Λίγα χρόνια αργότερα, ο ψυχίατρος Rif El-Mallakh, ο οποίος ήταν γνωστός ως ειδικός στις διαταραχές της διάθεσης, επανεξέτασε τη βιβλιογραφία των αποτελεσμάτων και, σημειώνοντας την αύξηση της ανθεκτικής στη θεραπεία κατάθλιψης από τότε που εισήχθη το Prozac, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα SSRIs θα μπορούσαν να προκαλέσουν μια “όψιμη δυσφορία”. Έγραψε:

“Μια χρόνια και ανθεκτική στη θεραπεία καταθλιπτική κατάσταση προτείνεται ότι εμφανίζεται σε άτομα που εκτίθενται σε ισχυρούς ανταγωνιστές των αντλιών επαναπρόσληψης σεροτονίνης για παρατεταμένες χρονικές περιόδους. Λόγω της καθυστέρησης στην έναρξη αυτής της χρόνιας καταθλιπτικής κατάστασης, αυτή χαρακτηρίζεται ως όψιμη δυσφορία. Η όψιμη δυσφορία εκδηλώνεται ως μια χρόνια δυσφορική κατάσταση που αρχικά ανακουφίζεται παροδικά από – αλλά τελικά δεν ανταποκρίνεται σε – αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Τα σεροτονινεργικά αντικαταθλιπτικά μπορεί να έχουν ιδιαίτερη σημασία στην ανάπτυξή της”.

Αυτή είναι η ιστορία που παρέχει ένα πλαίσιο για την κατανόηση του τι θα γινόταν αν το 2006, οι ερευνητές του STAR*D είχαν δημοσιεύσει ορθά τα ευρήματά τους. Μια βουτιά στην επιστημονική βιβλιογραφία αποκάλυψε ότι η κατάθλιψη μετατράπηκε από επεισοδιακή σε χρόνια ασθένεια κατά την εποχή των αντικαταθλιπτικών, ότι η ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη είχε αρχίσει να εξαπλώνεται από την εισαγωγή των SSRIs, ότι μια μεγάλη μελέτη του NIMH είχε βρει καλύτερα αποτελέσματα έξι ετών για τους ασθενείς που δεν λάμβαναν φάρμακα, και ότι οι ερευνητές είχαν υποθέσει ότι τα αντικαταθλιπτικά “ευαισθητοποιούν” τον εγκέφαλο στην κατάθλιψη. Η διαπίστωση του Posternak για ποσοστό ανάρρωσης 85% για τους καταθλιπτικούς ασθενείς που δεν έπαιρναν αντικαταθλιπτικά ήταν σύμφωνη με τα αποτελέσματα της προ-αντικαταθλιπτικής εποχής.

Εάν οι ερευνητές του STAR*D είχαν αναφέρει με ειλικρίνεια τα ευρήματά τους στο κοινό, το αφήγημα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών θα είχε υποστεί δραματική αναθεώρηση. Τα πρωτοποριακά φάρμακα της δεκαετίας του 1990 θα είχαν ιδωθεί υπό νέο πρίσμα, το οποίο σίγουρα θα είχε μειώσει τον ενθουσιασμό για τη χρήση τους.

Τα κατασκευασμένα ευρήματα που κατέλαβαν τον αμερικανικό νου

Το σκάνδαλο STAR*D δεν αποτελεί μια ιστορία για ήσσονος σημασίας παραβιάσεις του προτοκόλλου από τους υπεύθυνους ερευνητές. Είναι μια ιστορία ερευνητικού παραπτώματος σε μεγάλη κλίμακα.

Εάν οι ερευνητές του STAR*D είχαν τηρήσει το πρωτόκολλο, θα είχαν αναφέρει ότι 1.089 από τους 3.011 αξιολογήσιμους ασθενείς είχαν δει τα συμπτώματά τους να υποχωρούν στο τέλος ενός από τα τέσσερα στάδια. Αντίθετα, στην τελική συνοπτική έκθεσή τους, ανέφεραν ένα αθροιστικό ποσοστό ύφεσης 67% σε έναν αξιολογήσιμο πληθυσμό 3.671 ασθενών.

Το ποσοστό αυτό, υποτίθεται, αντιστοιχεί σε 2.460 ασθενείς που είχαν δει τα συμπτώματά τους να υποχωρούν. Παρακάτω περιγράφεται ο τρόπος με τον οποίο διόγκωσαν το ποσοστό ύφεσης σε τόσο μεγάλο βαθμό:

  • Μετρήθηκαν οι υφέσεις στους 931 ασθενείς που δεν είχαν κατάθλιψη αρκετά για να επιλεχθούν για τη μελέτη ή δεν είχαν βαθμολογία HAM-D κατά την έναρξη της μελέτης. Αυτό πρόσθεσε 570 στον υπολογισμό των ασθενών που βελτιώθηκαν.
  • Μεταπήδησαν από τη χρήση της κλίμακας HAM-D για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων στη χρήση του QIDS, το οποίο είναι μια μη τυφλή αξιολόγηση, που στο πρωτόκολλο αναφέρεται ρητά ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των υφέσεων. Αυτό πρόσθεσε 195 στον υπολογισμό των ασθενών που βελτιώθηκε.
  • Θεώρησαν ότι αν όσοι εγκατέλειψαν την έρευνα είχαν βελτιωθεί με τον ίδιο ρυθμό όπως εκείνοι που παρέμειναν στη μελέτη, τότε άλλοι 606 ασθενείς θα είχαν δει τα συμπτώματά τους να υποχωρούν. Το πρωτόκολλο, αντίθετα, ανέφερε ότι οι περιπτώσεις που αποχωρούν από τη μελέτη (drop-outs) θα πρέπει να υπολογίζονται ως αποτυχίες της θεραπείας.

Συνοπτικά, το 56% των 2.460 ασθενών που βελτιώθηκαν προέκυψε από ερευνητικό παράπτωμα ή ήταν απλώς αποκύημα της φαντασίας των ερευνητών.

Όσο εξωφρενικό κι αν ήταν αυτό, η απόκρυψη των κακών αποτελεσμάτων του ενός έτους ήταν εξίσου κακή. Η υπόθεση της μελέτης ήταν ότι η θεραπεία συντήρησης θα οδηγούσε σε καλή έκβαση ενός έτους για τους ασθενείς που είχαν βελτιωθεί. Αντίθετα, στο τέλος των 12 μηνών, οι ερευνητές βρέθηκαν αντιμέτωποι με τα εξής δεδομένα: μόνο 108 από τους 4.041 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη βελτιώθηκαν και στη συνέχεια παρέμειναν καλά και στη μελέτη μέχρι το τέλος της.

Οι ερευνητές του STAR*D δεν συζήτησαν αυτό το εύρημα στην πρώτη σύνοψη της έρευνας, ούτε και το NIMH όταν ανακοίνωσε τα αποτελέσματα της μελέτης. “Κατά τη διάρκεια και των τεσσάρων σταδίων, σχεδόν το 70% όσων δεν αποσύρθηκαν από τη μελέτη δεν είχαν πια συμπτώματα”, ανακοίνωσε στο ευρύ κοινό το NIMH.

Αυτό έγινε το σλόγκαν της μελέτης STAR*D. Μεταγενέστερα ερευνητικά άρθρα έγραφαν επανειλημμένα για αυτό το αποτέλεσμα, ενώ σε κλινικά πλαίσια, βασισμένοι σε αυτή την έρευνα, οι γιατροί δοκίμαζαν ξανά και ξανά διαφορετικά φάρμακα, όταν το αρχικό αντικαταθλιπτικό δεν είχε αποτέλεσμα.

“Εάν η προσπάθεια θεραπείας αποτύχει, οι ασθενείς δεν πρέπει να τα παρατάνε”, δήλωσε ο διευθυντής του NIMH Thomas lnsel. “Παραμένοντας στη θεραπεία και συνεργαζόμενοι στενά με τους γιατρούς για την προσαρμογή των καταλληλότερων βημάτων, πολλοί ασθενείς μπορούν να βρουν την καλύτερη μεμονωμένη ή συνδυασμένη θεραπεία που θα τους επιτρέψει να απαλλαγούν από τα συμπτώματα”.

Τα μέσα μαζικής ενημέρωσης, από την πλευρά τους, τακτικά αναπαρήγαγαν το σλόγκαν του “σχεδόν 70%” ως απόδειξη της πραγματικής αποτελεσματικότητας των αντικαταθλιπτικών. Το New Yorker, που φημίζεται για την έγκαιρη δημοσιογραφία του, έκανε το ίδιο σε ένα άρθρο του 2010. Το 2022, αφότου το κοινό έμαθε ότι η θεωρία της χαμηλής σεροτονίνης είχε καταρριφθεί, οι New York Times έσπευσαν να καθησυχάσουν τους αναγνώστες ότι ενώ τα αντικαταθλιπτικά “δεν δουλεύουν όπως πολλοί άνθρωποι νομίζουν”, το STAR*D παρείχε αποδείξεις ότι τα φάρμακα όντως “δουλεύουν” για τους περισσότερους ανθρώπους. Αυτή ήταν η “μεγαλύτερη μελέτη των αντικαταθλιπτικών μέχρι σήμερα” και “σχεδόν το 70% των ανθρώπων είχαν απαλλαγεί από τα συμπτώματα χρησιμοποιώντας κάποιο από τα τέσσερα αντικαταθλιπτικά”.

Και στη συνέχεια, προσθέτοντας στα παραπάνω, οι Times παρέθεσαν μία φράση του ψυχιάτρου του Yale, Gerard Sanacora: “Αν κοιτάξετε το STAR*D, περισσότερο από το 60% αυτών των ασθενών είχαν πραγματικά πολύ καλή ανταπόκριση αφού πέρασαν από αυτά τα διάφορα επίπεδα θεραπείας”.

Αυτός ήταν ο αντίκτυπος της απάτης STAR*D. Η μελέτη μιλούσε για ένα αποτυχημένο παράδειγμα περίθαλψης, αλλά το κοινό – και η ιατρική κοινότητα- άκουσε τα ευρήματα που έλεγαν ότι η πλειοψηφία των ασθενών “είχε στην πραγματικότητα πολύ καλή ανταπόκριση”.

Σήμερα, πάνω από το 12% των Αμερικανών ενηλίκων έχουν πάρει αντικαταθλιπτικό τον προηγούμενο μήνα, από 8% που ήταν όταν δημοσιεύθηκε η μελέτη STAR*D. Το σλόγκαν της STAR*D βοήθησε να τροφοδοτηθεί αυτή η συνεχής αύξηση, ενώ τα πραγματικά αποτελέσματα της μελέτης προμήνυαν τη βλάβη που θα προκαλούνταν αν δεν περιοριζόταν η χρήση αυτών των φαρμάκων. Πλέον όλο και περισσότερες φωνές ασθενών που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά μιλούν για διαρκή δυσφορία, για την απώλεια της σεξουαλικής τους λειτουργίας, και για τη δυσκολία τους να τα σταματήσουν, κάτι που έρχεται σε ευθεία αντίθεση με τα συμπεράσματα της μελέτης STAR*D, που διακήρυταν ότι “σχεδόν 70% των ασθενών απαλλάσσονται από συμπτώματα”.

Σπάζοντας τη σιωπή

Τελικά, το σκάνδαλο STAR*D είναι μια ιστορία θεσμικής αποτυχίας. Το αρχικό αμάρτημα μπορεί να διαπράχθηκε από τους ερευνητές της STAR*D, αλλά μόλις ο Pigott και οι συνάδελφοί του άρχισαν να δημοσιεύουν τις αποδομήσεις της μελέτης, αρχής γενομένης το 2010, το American Journal of Psychiatry, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, και το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας είχαν καθήκον να κάνουν αυτό που ο Miller προέτρεψε στο άρθρο του στους Psychiatric Times. Η κλήση του αυτή για δράση του πρέπει να επαναληφθεί εδώ:

“Κατά την κλινική μου άποψη, είναι επείγον για τον τομέα της ψυχιατρικής να συμβιβάσει τις σημαντικές διαφορές στα ποσοστά ύφεσης για τους ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, μεταξύ της αρχικής έρευνας STAR*D το 2006 και της επανανάλυσης που μόλις δημοσιεύθηκε στο BMJ φέτος”.

Το άρθρο του Miller φανερώνει μια δέσμευση για την εξακρίβωση της “αλήθειας” και την ενημέρωση των γιατρών και του κοινού σε σχέση με την έρευνα αυτή. Η αποτυχία του American Journal of Psychiatry, της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, και του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας να δρομολογήσουν μια τέτοια διαδικασία δείχνει ότι προτίμησαν να διατηρήσουν μια αφήγηση που μίλαγε για την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών αντί να διακινδυνεύσουν την κατάρρευση αυτής της κοινωνικής πεποίθησης.

Τα κυρίαρχα μέσα ενημέρωσης έχουν αποτύχει και από αυτή την άποψη. Οι αναγνώστες του Mad in America γνωρίζουν για το σκάνδαλο αυτό από τότε που ιδρύσαμε την ιστοσελίδα μας το 2012. Το ίδιο και οι αναγνώστες του Psychiatry Under the Influence, του βιβλίου που έγραψα μαζί με τη Lisa Cosgrove, το οποίο εκδόθηκε το 2015. Αλλά απ’ όσο μπορώ να πω, καμία μεγάλη εφημερίδα δεν έχει αναφερθεί στο έργο του Pigott, και αυτό εξακολουθεί να ισχύει από τότε που ο Pigott και οι συνάδελφοί του δημοσίευσαν την επανανάλυση της RIAT στα τέλη Ιουλίου. Τα μεγάλα μέσα ενημέρωσης παρέμειναν σιωπηλά.

Πράγματι, στη σελίδα πληροφοριών του BMJ για το άρθρο του Pigott αναφέρεται ότι έχουν γραφτεί οκτώ “blogs” σχετικά με την επανανάλυση του RIAT. Τέσσερα από τα οκτώ είναι ιστολόγια του BMJ που αναφέρονται στα “πιο πολυδιαβασμένα” άρθρα του BMJ και όχι καθαυτά για το σκάνδαλο. Τα άλλα τέσσερα είναι άρθρα του MIA (Mad In America) – η αρχική επιστημονική ανασκόπηση του άρθρου και τρεις μεταγενέστερες αναφορές για το σκάνδαλο.

Ευτυχώς, με το εξώφυλλό του, το Psychiatric Times έσπασε τη σιωπή. Ίσως τα κυρίαρχα μέσα ενημέρωσης απέφυγαν την ιστορία επειδή περίμεναν ένα περιοδικό ή ένα ίδρυμα να μιλήσει για το έργο του Pigott και να το επικυρώσει με αυτόν τον τρόπο ως αξιόπιστο. Αυτό ακριβώς έκαναν οι Psychiatric Times με το εύστοχο άρθρο τους, ένα άρθρο που – επειδή έσπασε την πολυετή σιωπή – θα μπορούσε επίσης να χαρακτηριστεί και τολμηρό.

Και τώρα, αν τα μεγάλα μέσα ενημέρωσης ασχοληθούν με αυτή την ιστορία, θα έχουν την ευκαιρία να αναφερθούν σε αυτό που αναμφισβήτητα είναι το χειρότερο – και πιο επιβλαβές – σκάνδαλο στην αμερικανική ιατρική ιστορία.

Author

Ο Robert Whitaker είναι δημοσιογράφος και συγγραφέας δύο βιβλίων για την ιστορία της ψυχιατρικής, του “Mad in America” και του “Anatomy of an Epidemic”, και συν-συγγραφέας, μαζί με τη Lisa Cosgrove, του βιβλίου “Psychiatry Under the Influence”. Είναι ο ιδρυτής του madinamerica.com.

  1. Restoring Invisible and Abandoned Trials: Ένα διεθνές εγχείρημα για την καταπολέμηση της μεροληψίας στην έρευνα με στόχο να προσφέρει ορθή ενημέρωση γύρω από την έρευνα στην υγεία σε ασθενείς και επαγγελματίες υγείας. ↩︎
  2.  Αναφορά στο έργο Prozac Nation της Elizabeth Wurtzel, όπου η ίδια μιλάει για την προσωπική της ιστορία προσπάθειας αντιμετώπισης της κατάθλιψης. ↩︎
  3. Το Αμερικανικό Ινστιτούτο για την Ψυχική Υγεία. ↩︎
Προηγούμενο άρθρο
Επόμενο άρθρο

πρόσφατα