Συγγραφέας του άρθρου που δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά στην αγγλική γλώσσα στο Mad in America είναι ο Richard Sears.
Η APA (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία) εργάζεται εντατικά για τον σχεδιασμό της επόμενης έκδοσης της «Βίβλου» της ψυχιατρικής, του DSM (Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών). Σύμφωνα με μια επιτροπή της APA που συμμετέχει στο έργο, ο σκοπός του DSM δεν είναι να παρέχει καθοδήγηση για τη διάγνωση (ή τη θεραπεία) γνωστών ιατρικών προβλημάτων, αλλά να «αλλάξει ουσιαστικά τον τρόπο σκέψης των κλινικών ιατρών». Για τον σκοπό αυτό, έχουν προτείνει τη χρήση «υποψήφιων» βιοδεικτών οι οποίοι θα ορίσουν τη «ψυχική ασθένεια» — ο όρος «υποψήφιοι» αναφέρεται εδώ σε θεωρητικές βιολογικές συσχετίσεις που δεν έχουν ακόμη διαπιστωθεί στην πράξη. Η επιτροπή επισημαίνει ότι «η συμπερίληψη μόνο επικυρωμένων βιοδεικτών, σύμφωνα με τα κριτήρια του FDA (Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α.), θα ήταν υπερβολικά περιοριστική, καθώς αυτοί υπάρχουν προς το παρόν μόνο για τη νόσο του Αλτσχάιμερ και τη διαταραχή χρήσης οπιοειδών». Η επιτροπή επισημαίνει επίσης ότι ακόμη και αυτοί οι βιοδείκτες είναι αμφιλεγόμενοι, καθώς έχουν μεν εγκριθεί από τον FDA, αλλά δεν έχουν τεχνικά επικυρωθεί.
Άλλοι ερευνητές και ερευνήτριες, ωστόσο, αντιτίθενται σε αυτό, υποστηρίζοντας ένα πιο ολιστικό μοντέλο ψυχικής δυσφορίας που χρησιμοποιεί τη διάγνωση ως αφετηρία για την κατανόηση της μοναδικής κατάστασης κάθε ατόμου που λαμβάνει υπηρεσίες. Ένα νέο άρθρο γνώμης που δημοσιεύθηκε στο Psychological Medicine υποστηρίζει ότι το DSM χρειάζεται ριζική αναθεώρηση. Αυτή η αναδιαμόρφωση θα πρέπει να υπερβαίνει κατά πολύ τις τρέχουσες προτεινόμενες αναθεωρήσεις, οι οποίες αδυνατούν να αποτυπώσουν την πολυπλοκότητα των ιδιαίτερων δυσκολιών ψυχικής υγείας που αντιμετωπίζει κάθε άτομο. Οι συγγραφείς Lars Veldmeijer και Jim Van Os από το Πανεπιστήμιο της Ουτρέχτης και η Laura Batstrain από το Πανεπιστήμιο του Γκρόνινγκεν στην Ολλανδία πιστεύουν ότι η ψυχιατρική διάγνωση θα πρέπει να αποτελεί αφετηρία για την κατανόηση της ψυχικής δυσφορίας ενός ατόμου και όχι το τελικό σημείο της κλινικής αξιολόγησης.
Η προτεινόμενη από αυτούς αναθεώρηση του DSM θα διατηρούσε τις ευρείες κατηγορίες ως κλινική αφετηρία και θα επέτρεπε την ύπαρξη ενός κοινού λεξιλογίου μεταξύ κλινικών γιατρών, ερευνητριών, ασθενών και ληπτών υπηρεσιών, αλλά το βασικό επίκεντρο θα ήταν η κατανόηση των δυσκολιών ψυχικής υγείας στο πλαίσιο τους και η διερεύνηση του τρόπου με τον οποίο η λήπτρια των υπηρεσιών αποδίδει νόημα στη δυσφορία της. Αυτό θα οδηγούσε στην παροχή φροντίδας προσαρμοσμένης στις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε ατόμου και, ως εκ τούτου, καταλληλότερης για το καθένα. Οι συγγραφείς αναφέρουν χαρακτηριστικά:
«Υποστηρίζουμε ότι οι τρέχουσες προτάσεις αναθεώρησης ενέχουν τον κίνδυνο να αυξήσουν την πολυπλοκότητα χωρίς να αντιμετωπίσουν τους θεμελιώδεις περιορισμούς της ψυχιατρικής ταξινόμησης. Ειδικότερα, η ανάλυσή μας επισημαίνει διάφορους τομείς που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης … Ως απάντηση, προτείνουμε τον επανασχεδιασμό του DSM ως ένος υβριδικού διαλογικού συστήματος που διατηρεί γενικές κατηγορίες ταξινόμησης για πρακτικούς σκοπούς, ενώ παράλληλα μετατοπίζει τη διαγνωστική πρακτική προς την ερμηνεία της ψυχικής δυσφορίας στο πλαίσιο των ιδιαίτερων συνθηκών κάθε ατόμου, τη συνδιαμόρφωση νοήματος, την κατανόηση του ατόμου μέσα από τις σχέσεις του και τη διαμόρφωση εξατομικευμένων προσεγγίσεων φροντίδας.»
Προβλήματα με το DSM
Προηγούμενες έρευνες έχουν διαπιστώσει ότι το DSM-5 στερείται αξιοπιστίας, πράγμα που σημαίνει ότι δύο κλινικοί γιατροί συχνά καταλήγουν σε διαφορετική διάγνωση όταν εξετάζουν πανομοιότυπα συμπτώματα. Οι ειδικοί έχουν ασκήσει κριτική στο DSM-5, επισημαίνοντας ότι στερείται εγκυρότητας. Με άλλα λόγια, οι διαγνώσεις του δεν αντανακλούν την πραγματικότητα της ψυχικής δυσφορίας. Ερευνητικές μελέτες έχουν επίσης καταλήξει στο συμπέρασμα ότι οι διαγνώσεις του DSM-5 είναι «επιστημονικά ανούσιες» και «αυθαίρετες». Ένας κλινικός γιατρός περιέγραψε το DSM-5 ως «κάτι που μοιάζει περισσότερο με θρησκεία και όλο και λιγότερο με επιστήμη.»
Ειδικοί έχουν δηλώσει ότι το DSM είναι αναγωγιστικό, απλουστευτικό, μη επιστημονικό και πιθανόν υπονομεύει την προόδο στην κατανόηση των δυσκολιών ψυχικής υγείας. Ερευνητές έχουν επικρίνει το DSM-5 για την έλλειψη ευαισθησίας απέναντι στις πολιτισμικές διαφορές και τους δεσμούς του με τη φαρμακευτική βιομηχανία, με το 69% των μελών της ομάδας εργασίας του DSM-5 να δέχεται κάποια μορφή αμοιβής από τη βιομηχανία. Ακαδημαϊκοί, κλινικοί γιατροί και άλλοι ειδικοί έχουν ασκήσει εντόνη κριτική στο DSM-5, επισημαίνοντας ότι υπεραπλουστεύει την ανθρώπινη εμπειρία, έχει περιορισμένη χρησιμότητά στην κλινική πράξη και παθολογικοποιεί φυσιολογικές συναισθηματικές αντιδράσεις, όπως το πένθος. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι η πλειοψηφία των ψυχολόγων είναι δυσαρεστημένη με το DSM.
Οι διαγνώσεις που βασίζονται στο DSM έχουν συνδεθεί με ποικίλες αρνητικές συνέπειες, όπως ο στιγματισμός, η κοινωνική απομόνωση, οι τεταμένες διαπροσωπικές σχέσεις, ο εκφοβισμός, οι διακρίσεις, η απελπισία, η υποβάθμιση της ποιότητας ζωής και ο αυξημένος κίνδυνος ιατρικών σφαλμάτων. Αυτές οι ψυχιατρικές ταμπέλες μπορούν επίσης να οδηγήσουν στο να μην λαμβάνονται σοβαρά υπόψη οι μαρτυρίες των ασθενών και των ληπτών υπηρεσιών και να απορρίπτονται τα ιατρικά παράπονά τους ως εκφάνσεις της ψυχιατρικής τους διάγνωσης.
Τα «τυφλά σημεία» του DSM
Οι συγγραφείς της παρούσας μελέτης ανησυχούν ότι οι προτεινόμενες μεταρρυθμίσεις του DSM-5 εστιάζουν υπερβολικά στην προσπάθεια βελτίωσης της διαγνωστικής ακρίβειας, χωρίς να αμφισβητούν το αν το υποκείμενο μοντέλο ταξινόμησης είναι πράγματι κατάλληλο για την κατανόηση της ψυχολογικής δυσφορίας. Θεωρούν ότι η προσθήκη περισσότερων ψυχιατρικών ταμπέλων και αμφισβητήσιμων βιοδεικτών ενδέχεται να καταστήσει το σύστημα πιο περίπλοκο, χωρίς να βελτιώσει την ικανότητά του να εξηγεί την ψυχολογική δυσφορία ή να υποδεικνύει την κατάλληλη φροντίδα. Οι συγγραφείς εντοπίζουν πέντε «τυφλά σημεία» στο DSM και στις προτεινόμενες αναθεωρήσεις του, τα οποία, κατά την άποψή τους, υπονομεύουν την αξιοπιστία του ως διαγνωστικού συστήματος.
(1) Το DSM αγνοεί σε μεγάλο βαθμό τα ζητήματα δημόσιας ψυχικής υγείας και τις κοινωνικές συνθήκες που συμβάλλουν στην ψυχολογική δυσφορία. Οι διαγνώσεις ψυχικών διαταραχών αυξάνονται διαρκώς. Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM, περίπου το 25% των ανθρώπων που ζουν σε χώρες υψηλού εισοδήματος πάσχει από «ψυχική διαταραχή». Το ποσοστό αυτό είναι ιδιαίτερα υψηλό για έφηβους και νεαρούς ενήλικες. Αν και αυτό συχνά ερμηνεύεται ως αύξηση των ατομικών περιπτώσεων ψυχικής «ασθένειας», οι συγγραφείς θεωρούν ότι η αύξηση αυτή μπορεί να οφείλεται στη διεύρυνση των διαγνωστικών κριτηρίων, στην υπερδιάγνωση και στην επιδείνωση συλλογικών συνθηκών, όπως η κοινωνική ανισότητα και η στεγαστική ανασφάλεια, οι οποίες συμβάλλουν στην ψυχολογική δυσφορία. Η εστίαση στις ατομικές παθολογίες, όπως υπαγορεύεται από το DSM, ενέχει τον κίνδυνο να παραβλεφθούν οι κοινωνικές αιτίες της δυσφορίας.
(2) Η πίεση για την ενσωμάτωση αμφισβητήσιμων βιοδεικτών στις διαγνώσεις ψυχικής υγείας, καθώς και η εστίαση σε συσχετίσεις σε επίπεδο ομάδων, παραβλέπουν το γεγονός ότι τα ευρήματα που αφορούν ομάδες δεν εξηγούν απαραίτητα τι συμβαίνει σε ατομικό επίπεδο. Οι συγγραφείς επισημαίνουν ότι άτομα με την ίδια διάγνωση μπορεί να έχουν πολύ διαφορετικές εμπειρίες και πορείες. Οι ψυχιατρικές ταμπέλες έχουν περιορισμένη αξία ως προς την πρόβλεψη της εξέλιξης της ψυχικής «ασθένειας» με την πάροδο του χρόνου, καθώς και της ανταπόκρισης των ληπτών υπηρεσιών στη θεραπεία. Με εξαίρεση τη νόσο του Αλτσχάιμερ και τη διαταραχή χρήσης οπιοειδών, μέχρι σήμερα δεν έχουν εντοπιστεί αξιόπιστοι βιοδείκτες για άλλες διαγνώσεις του DSM. Με βάση αυτούς τους περιορισμούς, οι συγγραφείς προειδοποιούν ότι η συσσώρευση περισσότερων επιστημονικών δεδομένων πιθανότατα δεν θα οδηγήσει σε ακριβέστερες διαγνώσεις.
(3) Το DSM αγνοεί τη σημασία της βιωμένης εμπειρίας στη θεραπεία και την ανάρρωση. Οι δυσκολίες ψυχικής υγείας είναι κάτι περισσότερο από μια συλλογή συμπτωμάτων. Περιλαμβάνουν υποκειμενικές εμπειρίες, σχέσεις, προσωπικό νόημα και κοινωνικά πλαίσια. Τα διαγνωστικά συστήματα, όπως το DSM, τείνουν να αποδίδουν μεγαλύτερη βαρύτητα στις απόψεις των επαγγελματιών ψυχικής υγείας παρά στα βιώματα των ίδιων των ατόμων που αντιμετωπίζουν προβλήματα ψυχικής υγείας. Η ανάρρωση συχνά εξαρτάται από παράγοντες που σχετίζονται με τη βιωμένη εμπειρία, όπως η ασφάλεια στις σχέσεις, η κοινωνική υποστήριξη και η αυτενέργεια. Οι συγγραφείς προειδοποιούν ότι πιο συγκεκριμένες διαγνωστικές ταμπέλες πιθανότατα δεν θα οδηγήσουν σε βελτιωμένη ανάρρωση ή θεραπεία.
(4) Το διαγνωστικό σύστημα του DSM δεν εμπλέκει ουσιαστικά τα άτομα με βιωμένη εμπειρία από διαγνώσεις ψυχικής υγείας. Αν και οι τρέχουσες προσπάθειες μεταρρύθμισης έχουν αναγνωρίσει τη σημασία της συμμετοχής ατόμων με βιωμένη εμπειρία στην αναθεώρηση του DSM, ο ρόλος τους περιορίζεται σε προσχηματικές και τυπικές διαβουλεύσεις, αντί να διασφαλίζεται η ενεργός συμμετοχή τους στη διαδικασία. Αυτό σημαίνει ότι το διαγνωστικό πλαίσιο του DSM διατηρείται και σχεδιάζεται κυρίως από κλινικούς γιατρούς και ακαδημαϊκούς, ενώ τα άτομα με βιωμένη εμπειρία καλούνται μόνο να σχολιάσουν τις προτάσεις των ειδικών.
(5) Η διάγνωση βάσει του DSM δεν προβλέπει με συνέπεια την έκβαση ούτε καθοδηγεί κατ’ ανάγκη την παροχή της κατάλληλης φροντίδας, ενώ συχνά έχει αρνητικές συνέπειες. Δύο άτομα με την ίδια διάγνωση μπορεί να διαφέρουν σημαντικά ως προς τις συνθήκες ζωής, τους διαθέσιμους πόρους, τις ανάγκες, τα δυνατά σημεία και τις ευαλωτότητες τους. Αυτό σημαίνει ότι μια διάγνωση του DSM δεν μπορεί να προσφέρει ένα κατάλληλα εξατομικευμένο σχέδιο φροντίδας. Επιπλέον, ενώ ορισμένοι λήπτες υπηρεσιών και ασθενείς θεωρούν ότι οι ψυχιατρικές διαγνωστικές ετικέτες τους βοηθούν να κατανοήσουν τις δυσκολίες τους, να βρουν μια κοινότητα με κοινά βιώματα και να εξασφαλίσουν τις αναγκαίες διευκολύνσεις, άλλα άτομα αναφέρουν ότι η διάγνωση επηρεάζει αρνητικά την αυτοεικόνα τους, περιορίζει την αυτενέργεια τους και κάνει τις προσωρινές δυσκολίες να φαίνονται πιο μόνιμες.
Ένα εναλλακτικό «διαλογικό» DSM
Οι συγγραφείς προτείνουν ένα υβριδικό διαγνωστικό μοντέλο που συνδυάζει ευρύτερες κατηγορίες με μια συνεργατική προσέγγιση για την κατανόηση των δυσκολιών ψυχικής υγείας. Προτείνουν τη διατήρηση κατηγοριών όπως η κατάθλιψη, το άγχος, η ψύχωση και ο αυτισμός για πρακτικούς λόγους, όπως η ύπαρξη ενός κοινού λεξιλογίου γύρω από αυτές τις δυσκολίες και η πρόσβαση σε υποστήριξη. Ωστόσο, αυτές οι κατηγορίες θα αποτελούσαν το σημείο εκκίνησης για έναν διάλογο μεταξύ της λήπτριας των υπηρεσιών και του κλινικού γιατρού. Οι κλινικοί θα πρέπει να επιδιώκουν, μέσα από τον διάλογο, να κατανοήσουν τις εμπειρίες των ατόμων που λαμβάνουν υπηρεσίες ψυχικής υγείας, καθώς και το νόημα που τα ίδια αποδίδουν σε αυτές. Εκτός από τις βιολογικές μεταβλητές, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη το κοινωνικό, πολιτισμικό και διαπροσωπικό πλαίσιο, καθώς και τις περιστάσεις που ενδέχεται να συμβάλλουν στην ψυχική δυσφορία των ληπτών των υπηρεσιών. Η θεραπεία θα είναι σε μεγάλο βαθμό εξατομικευμένη και θα εξαρτάται από τις συγκεκριμένες δυσκολίες, τα δυνατά σημεία, τις ανάγκες και τις περιστάσεις του κάθε ασθενούς ή λήπτριας των υπηρεσιών, αντί να αποτελεί μια ενιαία λύση για όλα τα άτομα που βασίζεται σε αβέβαιες ψυχιατρικές ταμπέλες.
Οι συγγραφείς καταλήγουν:
«Οι προκλήσεις που αντιμετωπίζει η ψυχιατρική διάγνωση απαιτούν κάτι περισσότερο από σταδιακές βελτιώσεις. Ως εκ τούτου, υποστηρίζουμε έναν διαλογικό επανασχεδιασμό του DSM που θα αντανακλά τον χαρακτήρα των προβλημάτων ψυχικής υγείας, ο οποίος διαμορφώνεται από το εκάστοτε πλαίσιο, τη βιωμένη εμπειρία και τις σχέσεις του ατόμου, και θα τοποθετεί τη διάγνωση ως αφετηρία για μια συνεργατική διερεύνηση.»
****
Veldmeijer, L., Batstra, L., & Van Os, J. (2026). The DSM needs more than revision: Five blind spots and a case for dialogical redesign. Psychological Medicine, 56. (Link)
Για την αρχική δημοσίευση στο Mad in America βλ. εδώ.
Μετάφραση: Αθηνά Ασλιχανίδη
