21.4 C
Greece

Αντιψυχωτικά

Αυτή η σελίδα αφορά τα αντιψυχωτικά ως φαρμακευτική θεραπεία για τη σχιζοφρένεια και άλλες ψυχωτικές διαταραχές. Παρέχει μια ανασκόπηση των τεκμηριωμένων στοιχείων για τη βραχυπρόθεσμη χρήση τους, τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους και την επίδρασή τους στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Ο κύριος σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να παρουσιάσει λεπτομερώς την έρευνα σχετικά με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Βραχυπρόθεσμη χρήση

Παρόλο που θεωρείται ευρέως ότι υπάρχουν άφθονες αποδείξεις από κλινικές δοκιμές ότι τα αντιψυχωτικά είναι αποτελεσματικά στη μείωση των ψυχωτικών συμπτωμάτων βραχυπρόθεσμα, υπάρχει ένα μεγάλο κενό στα αποδεικτικά στοιχεία. Όπως ανέφεραν ερευνητές το 2017, “δεν έχουν [ποτέ] γίνει ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες σε ασθενείς στο πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο”. Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει έλλειψη στοιχείων για την αποτελεσματικότητα αυτής της κατηγορίας φαρμάκων σε ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί ποτέ στο παρελθόν σε αντιψυχωτικά, δηλαδή ασθενείς στο πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο. Τα αποδεικτικά στοιχεία για τη βραχυπρόθεσμη χρήση των αντιψυχωτικών προέρχονται κυρίως από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που διεξήχθησαν σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Σε αυτές τις μελέτες, οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιψυχωτικά αποσύρονται απότομα από τη φαρμακευτική τους αγωγή και στη συνέχεια, μετά από λίγες ημέρες, όσοι έχουν γίνει ενεργά ψυχωτικοί τυχαιοποιούνται σε εικονικό φάρμακο ή σε θεραπεία με αντιψυχωτικό. Στη συνέχεια, οι ερευνητές μετρούν τη μείωση των ψυχωτικών συμπτωμάτων κατά τις επόμενες τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Το 2009, ο Leucht δημοσίευσε μια μετα-ανάλυση 38 μελετών αντιψυχωτικών δεύτερης γενιάς και ανέφερε ποσοστό ανταπόκρισης 41% για τους ασθενείς που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή έναντι 24% για την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η ανταπόκριση ορίστηκε ως μείωση των συμπτωμάτων κατά 50%. Αν και η διαφορά αυτή είναι στατιστικά σημαντική, τα αποτελέσματα αποκαλύπτουν, ωστόσο, ότι η πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιψυχωτικό δεν λαμβάνουν κανένα όφελος μεγαλύτερο του εικονικού φαρμάκου αν και εκτίθενται στις ανεπιθύμητες ενέργειες των ψυχοφαρμάκων. Για να εκτιμηθεί ο αντίκτυπος μιας φαρμακευτικής θεραπείας σε όλους τους ασθενείς, οι ερευνητές υπολογίζουν τον αριθμό των ασθενών που πρέπει να λάβουν θεραπεία (NNT) για να παραχθεί μία θετική ανταπόκριση μεγαλύτερη του εικονικού φαρμάκου. Σε αυτή τη μετα-ανάλυση, το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 41% για όσους έλαβαν θεραπεία με φάρμακο έναντι 24% για όσους έλαβαν εικονικό φάρμακο, πράγμα που σημαίνει ότι για κάθε 100 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αντιψυχωτικό, μόνο 17 περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται στη θεραπεία σε σχέση με όσους ανταποκρίνονται μόνο με εικονικό φάρμακο. Ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να λάβουν θεραπεία (NNT) στη μελέτη Leucht ήταν έξι. Αυτό σημαίνει ότι έξι στους επτά ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιψυχωτικό εκτίθενται στις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου χωρίς να λαμβάνουν κανένα όφελος από τη θεραπεία. Αυτή η ομάδα χωρίς όφελος αποτελείται από εκείνους που δεν ανταποκρίνονται στο φάρμακο (59%) και εκείνους που ανταποκρίνονται στο εικονικό φάρμακο (24%). Έτσι, το 83% του συνόλου των ασθενών θα μπορούσαμε να πούμε ότι βλάπτεται από τη βραχυπρόθεσμη θεραπεία με ένα αντιψυχωτικό, ενώ το 17% ωφελείται.  Το 2017, ο Leucht και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν μια μετα-ανάλυση όλων των διπλά τυφλών, τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών των αντιψυχωτικών που είχαν διεξαχθεί από το 1953, όταν παρουσιάστηκε το πρώτο αντιψυχωτικό, η χλωροπρομαζίνη. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μόνο το 51% των ασθενών σε αυτές τις 167 δοκιμές είχαν έστω και “ελάχιστη ανταπόκριση” στο αντιψυχωτικό, έναντι 30% της ομάδας του εικονικού φαρμάκου. Αυτή η διαφορά στην ελάχιστη ανταπόκριση παράγει ένα NNT πέντε, που σημαίνει ότι το 80% των ασθενών υφίστανται τις ανεπιθύμητες ενέργειες ενός αντιψυχωτικού χωρίς να αποκομίζουν κανένα πρόσθετο όφελος όσον αφορά τη μείωση των ψυχωτικών συμπτωμάτων τους.

Ανεπιθύμητες ενέργειες Παρόλο που τα αντιψυχωτικά δεύτερης γενιάς (SGAs) συχνά ομαδοποιούνται ως “άτυπα” αντιψυχωτικά, γεγονός που υποδηλώνει ότι μοιράζονται έναν κοινό μηχανισμό δράσης, τα φάρμακα αυτά δρουν σε μια σειρά διαφορετικών νευροδιαβιβαστικών οδών και μάλιστα με διαφορετικό βαθμό ισχύος. Για το λόγο αυτό, τα φάρμακα έχουν “προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών” που ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό. Η διαταραχή μιας νευροδιαβιβαστικής οδού από ένα φάρμακο προκαλεί πολλές προβλέψιμες ανεπιθύμητες αλλαγές. Δεδομένου ότι οι ντοπαμινεργικές οδοί εμπλέκονται στον έλεγχο των κινητικών δεξιοτήτων, τα φάρμακα που μπλοκάρουν τους υποδοχείς ντοπαμίνης μπορούν να προκαλέσουν παρκινσονικά συμπτώματα, μυϊκές δυστονίες και ακαθισία. Επιπλέον, οι ντοπαμινεργικές οδοί είναι ζωτικής σημασίας για τη φυσιολογική λειτουργία του μεταιχμιακού συστήματος και των μετωπιαίων λοβών, και έτσι τα φάρμακα που μπλοκάρουν τη ντοπαμίνη μπορεί να αναστέλλουν τις συναισθηματικές αντιδράσεις στον κόσμο (μία λειτουργία του μεταιχμιακού συστήματος) και την αυτογνωσία (μετωπιαίοι λοβοί). Ο αποκλεισμός των σεροτονινεργικών υποδοχέων μπορεί να προκαλέσει αύξηση της όρεξης, αύξηση του σωματικού βάρους και μεταβολικές αλλαγές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη. Ο αποκλεισμός των μουσκαρινικών υποδοχέων Μ1 μπορεί να προκαλέσει προβλήματα μνήμης και γνωστικής λειτουργίας. Και ούτω καθεξής. Κάθε νευροδιαβιβαστής έχει το δικό του προφίλ παρενεργειών.  Όπως φαίνεται στο παραπάνω γράφημα, τα SGAs μπορούν να προκαλέσουν μια σειρά πάρα πολλών σωματικών, συναισθηματικών και γνωστικών προβλημάτων. Ο ευκολότερος τρόπος για να αντιληφθούμε τους κινδύνους μιας μεμονωμένης SGA μπορεί να είναι να εξετάσουμε τις οδούς των νευροδιαβιβαστών που μπλοκάρει, και σε ποια ισχύ, και στη συνέχεια να δούμε ποιες ανεπιθύμητες ενέργειες σχετίζονται με αυτές τις οδούς. Εν ολίγοις, τα αντιψυχωτικά προκαλούν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών: μεταβολική δυσλειτουργία, ενδοκρινική δυσλειτουργία, κινητική δυσλειτουργία, σεξουαλική δυσλειτουργία, καρδιακά και αναπνευστικά προβλήματα και ατροφία του εγκεφάλου. Τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν ακαθισία, μια έντονη εσωτερική διέγερση που συνδέεται με αύξηση της ανθρωποκτoνικής και αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Μακροπρόθεσμα, μπορεί να προκαλέσουν όψιμη δυσκινησία, η οποία χαρακτηρίζεται από ρυθμικές, ακούσιες κινητικές κινήσεις.  Στους ενήλικες, η όψιμη δυσκινησία συνήθως επιμένει ακόμη και μετά την απόσυρση του αντιψυχωτικού, ένδειξη μόνιμης βλάβης των βασικών γαγγλίων. Μαζί, όλες αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες οδηγούν σε κακή συνολική υγεία.   Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Η βιβλιογραφία για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των αντιψυχωτικών, η οποία έχει συγκεντρωθεί σε διάστημα σχεδόν 60 ετών, μιλάει σταθερά για φάρμακα που αυξάνουν την πιθανότητα ένα άτομο που έχει διαγνωστεί με σχιζοφρένεια να νοσήσει χρόνια. Δείτε επίσης την έρευνα “Η υπόθεση κατά των αντιψυχωτικών”, για μια εμπεριστατωμένη ανασκόπηση αυτής της βιβλιογραφίας.

Α. Το πρόβλημα της χρονιότητας γίνεται εμφανές (δεκαετία 1960-1970)

  1. Η πρώτη follow-up μελέτη του NIMH

Ένα έτος μετά το εξιτήριο. Schooler, N. American Journal of Psychiatry 123 (1967):986-995. Αυτή η μελέτη του NIMH εξέτασε τα αποτελέσματα ενός έτους για 299 ασθενείς που είχαν λάβει θεραπεία είτε με νευροληπτικά είτε με εικονικό φάρμακο κατά την εισαγωγή τους σε νοσοκομείο. Αυτή ήταν η πρώτη μακροχρόνια μελέτη που διεξήχθη από το NIMH και οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο “είχαν λιγότερες πιθανότητες να επανανοσηλευτούν από εκείνους που έλαβαν οποιαδήποτε από τις τρεις δραστικές φαινοθειαζίνες”.

  1. Οι δύο πρώτες μελέτες υποτροπής του NIMH

Υποτροπή σε χρόνιους σχιζοφρενείς μετά από απότομη απόσυρση κατασταλτικής φαρμακευτικής αγωγής. Prien, R. British Journal of Psychiatry 115 (1968):679-86. Το κρίσιμο εύρημα αυτής της μελέτης του NIMH ήταν ότι τα ποσοστά υποτροπής αυξάνονταν σε άμεση σχέση με τη δοσολογία – όσο υψηλότερη ήταν η δοσολογία που έπαιρναν οι ασθενείς πριν από την απόσυρση του αντιψυχωσικού, τόσο μεγαλύτερο ήταν το ποσοστό υποτροπής. Κατά την έναρξη της μελέτης, 18 ασθενείς έπαιρναν εικονικό φάρμακο και μόνο ένας χειροτέρεψε τους επόμενους έξι μήνες (6%). Εξήντα πέντε ασθενείς έπαιρναν 300 mg χλωροπρομαζίνης κατά την έναρξη της μελέτης και το 54% αυτών των ασθενών επιδεινώθηκε μετά την απόσυρση του φαρμάκου. Εκατόν δεκατρείς ασθενείς λάμβαναν περισσότερα από 300 mg χλωροπρομαζίνης κατά την έναρξη της μελέτης και το 66% αυτών των ασθενών χειροτέρεψαν μετά την απόσυρση του φαρμάκου (βλ. πίνακα 3 στη σελίδα 684 του άρθρου). Διακοπή της χημειοθεραπείας για τους χρόνιους σχιζοφρενείς. Prien, R. Hospital and Community Psychiatry 22 (1971):20-23. Σε αυτή τη μελέτη του NIMH επιβεβαιώθηκε η προηγούμενη διαπίστωση ότι τα ποσοστά υποτροπής αυξάνονταν σε σχέση με τη δοσολογία των νευροληπτικών. Μόνο δύο από τους 30 ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο στην αρχή της μελέτης υποτροπίασαν κατά τη διάρκεια των επόμενων 24 εβδομάδων (7%). Το 23% των 99 ασθενών που έπαιρναν λιγότερα από 300 mg χλωροπρομαζίνης κατά την έναρξη της μελέτης υποτροπίασαν μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Το 52% των 91 ασθενών που λάμβαναν 300 έως 500 mg χλωροπρομαζίνης κατά την έναρξη της μελέτης υποτροπίασαν μετά την απόσυρση του φαρμάκου και το 65% των 81 ασθενών που λάμβαναν περισσότερα από 500 mg χλωροπρομαζίνης κατά την έναρξη της μελέτης υποτροπίασαν μετά την απόσυρση του φαρμάκου. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα: “Διαπιστώθηκε ότι η υποτροπή σχετίζεται σημαντικά με τη δόση του κατασταλτικού φαρμάκου που λάμβανε ο ασθενής πριν τεθεί σε εικονικό φάρμακο – όσο υψηλότερη ήταν η δόση, τόσο μεγαλύτερη ήταν η πιθανότητα υποτροπής” (βλ. σελίδες 22-23 του άρθρου).

  1. Μια μελέτη που συνέκρινε τα αποτελέσματα της πενταετίας στην εποχή πριν και μετά τη χοραζίνη

Σύγκριση δύο μελετών πενταετούς follow-up. Bockoven, J. American Journal of Psychiatry 132 (1975):796-801. Σε αυτή τη μελέτη, οι ψυχίατροι της Βοστώνης Sanbourne Bockoven και Harry Solomon συνέκριναν τα ποσοστά υποτροπής στην προ φαρμάκων εποχή με εκείνα στην εποχή των φαρμάκων και διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς στην προ φαρμάκων εποχή τα πήγαν καλύτερα. Το 45% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία στο Ψυχοπαθητικό Νοσοκομείο της Βοστώνης το 1947 δεν είχαν υποτροπιάσει στα πέντε χρόνια που ακολούθησαν το εξιτήριο και το 76% ζούσαν με επιτυχία στην κοινότητα στο τέλος αυτής της περιόδου παρακολούθησης. Αντίθετα, μόνο το 31% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία το 1967 με φάρμακα σε ένα κοινοτικό κέντρο υγείας της Βοστώνης παρέμειναν χωρίς υποτροπή για τα επόμενα πέντε χρόνια, και ως ομάδα ήταν πολύ πιο “κοινωνικά εξαρτημένοι” (π.χ. λάμβαναν κρατική βοήθεια) από εκείνους της ομάδας του 1947. Άλλοι ερευνητές που εξέτασαν τα ποσοστά υποτροπής για τα ψυχιατρικά νοσοκομεία της Νέας Υόρκης στη δεκαετία του 1940 και στις αρχές της δεκαετίας του 1950 ανέφεραν παρόμοια ευρήματα: περίπου το 50% των ασθενών με σχιζοφρένεια που έλαβαν εξιτήριο παρέμειναν συνεχώς καλά κατά τη διάρκεια μακρών περιόδων follow-up, ποσοστό που ήταν σαφώς μεγαλύτερο από τα αποτελέσματα με νευροληπτικά φάρμακα (δείτε Nathaniel Lehrman, “A state hospital population five years after admission: a yardstick for evaluative comparison of follow-up studies,” Psychiatric Quarterly 34 (1960):658-681- και H. L. Rachlin, “Follow-up study of 317 patients discharged from Hillside Hospital in 1950”, Journal of Hillside Hospital 5 (1956):17-40).

  1. Δύο μελέτες του NIMH στη δεκαετία του 1970 που διερευνούσαν τα πιο μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε ασθενείς χωρίς φαρμακευτική αγωγή

Η θεραπεία της οξείας σχιζοφρένειας χωρίς φάρμακα. Carpenter, W. American Journal of Psychiatry 134 (1977):14-20. Σε αυτή τη μελέτη του NIMH του 1977, 49 ασθενείς με σχιζοφρένεια, οι οποίοι εντάχθηκαν σε ένα πειραματικό νοσοκομειακό πρόγραμμα που τους παρείχε ψυχοκοινωνική υποστήριξη, τυχαιοποιήθηκαν σε ομάδες με και χωρίς φάρμακα. Μόνο το 35% των μη φαρμακευτικών ασθενών υποτροπίασε μέσα σε ένα χρόνο μετά την έξοδο από τη μονάδα, σε σύγκριση με το 45% των ασθενών που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή. Οι ασθενείς με φαρμακευτική αγωγή υπέφεραν επίσης περισσότερο από κατάθλιψη, αμβλυμένα συναισθήματα και καθυστερημένες κινήσεις. Υπάρχουν σχιζοφρενείς για τους οποίους τα φάρμακα μπορεί να είναι περιττά ή να αντενδείκνυνται; Rappaport, M. International Pharmacopsychiatry 13 (1978):100-111. Σε αυτή τη μελέτη του 1978, ο Maurice Rappaport και οι συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, στο Σαν Φρανσίσκο, τυχαιοποίησαν 80 νεαρούς άνδρες σχιζοφρενείς που εισήχθησαν στο Agnews State Hospital σε ομάδες με και χωρίς φάρμακα. Μόνο το 27% των ασθενών χωρίς φάρμακα υποτροπίασε στα τρία χρόνια μετά την έξοδο, σε σύγκριση με το 62% της ομάδας που έπαιρνε φάρμακα. Το πιο αξιοσημείωτο είναι ότι μόνο δύο από τους 24 ασθενείς (8%) που δεν έλαβαν φαρμακευτική αγωγή στο νοσοκομείο και συνέχισαν να μην λαμβάνουν μετά την έξοδο υποτροπίασαν στη συνέχεια. Στο τέλος της μελέτης, αυτή η ομάδα των 24 ασθενών χωρίς φάρμακα λειτουργούσε σε δραματικά υψηλότερο επίπεδο από τους ασθενείς που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή.

  1. Το πρόγραμμα Soteria

Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1970, ο επικεφαλής των μελετών σχιζοφρένειας στο NIMH, Loren Mosher, διεξήγαγε ένα πείραμα που συνέκρινε τη θεραπεία σε ένα οικείο περιβάλλον (που ονομάστηκε Soteria), όπου τα αντιψυχωτικά χρησιμοποιούνταν ελάχιστα, με τη συμβατική θεραπεία σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Στο τέλος των δύο ετών, οι ασθενείς της Soteria είχαν “χαμηλότερα ποσοστά στις κλίμακες ψυχοπαθολογίας, λιγότερες (νοσοκομειακές) επανεισαγωγές και καλύτερη συνολική προσαρμογή” από εκείνους που έλαβαν συμβατική θεραπεία με αντιψυχωτικά. Μόνο το 31% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία χωρίς φάρμακα στο Soteria House και παρέμειναν εκτός νευροληπτικών μετά την έξοδο από το πρόγραμμα υποτροπίασαν τα επόμενα δύο χρόνια.

  1. Είναι η θεραπεία χειρότερη από την ασθένεια;

Αντιψυχωτική θεραπεία συντήρησης. Cole, J. American Journal of Psychiatry 132 (1977):32-6. Το 1977, ο Jonathan Cole, πρώην επικεφαλής του Κέντρου Υπηρεσιών Ψυχοφαρμακολογίας του NIMH, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, δεδομένων των αμέτρητων προβλημάτων που προκαλούν τα αντιψυχωτικά, “κάθε χρόνιος σχιζοφρενής που διατηρείται σε αντιψυχωτικό φάρμακο ως εξωτερικός ασθενής θα πρέπει να έχει το πλεονέκτημα μιας επαρκούς δοκιμής χωρίς φάρμακα”. Ο ίδιος τιτλοφόρησε το άρθρο του με τίτλο “Είναι η θεραπεία χειρότερη από την ασθένεια;”.

Β. Μια βιολογική εξήγηση για τη χρονιότητα που προκαλείται από τα φάρμακα

  1. Η επαγόμενη από φάρμακα ψύχωση υπερευαισθησίας

Στα τέλη της δεκαετίας του 1970, δύο γιατροί του Πανεπιστημίου McGill, ο Guy Chouinard και ο Barry Jones, εντόπισαν τις βιολογικές αλλαγές που προκαλούν στον εγκέφαλο τα αντιψυχωτικά και οι οποίες οδηγούσαν στα υψηλά ποσοστά υποτροπής των ασθενών που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή. Επειδή τα φάρμακα εξασθενούν τη δραστηριότητα της ντοπαμίνης, ο εγκέφαλος προσπαθεί να αντισταθμίσει με το να γίνει “υπερευαίσθητος” στη ντοπαμίνη. Συγκεκριμένα, τα φάρμακα προκαλούν αύξηση της πυκνότητας των υποδοχέων ντοπαμίνης. Αυτή η διαταραχή στη λειτουργία της ντοπαμίνης, μακροπρόθεσμα, καθιστά τους ασθενείς βιολογικά πιο επιρρεπείς στην ψύχωση και σε χειρότερες υποτροπές κατά τη διακοπή των φαρμάκων. Οι Chouinard και Jones κατέληξαν στο συμπέρασμα: “Τα νευροληπτικά μπορεί να προκαλέσουν υπερευαισθησία στην ντοπαμίνη που οδηγεί τόσο σε δυσκινητικά όσο και σε ψυχωτικά συμπτώματα. Ένα συμπέρασμα είναι ότι η τάση για ψυχωτική υποτροπή σε έναν ασθενή που έχει αναπτύξει μια τέτοια υπερευαισθησία ξεπερνά κατά πολύ την κανονική πορεία της νόσου”.   Γ. Τριάντα πέντε χρόνια επιβεβαιωτικών στοιχείων Η ψυχιατρική αγνόησε ως επί το πλείστον το πρόβλημα της “επαγόμενης από νευροληπτικά υπερευαισθησίας ψύχωσης” από τις αρχές της δεκαετίας του 1980. Αλλά από τότε έχουν διεξαχθεί αρκετές μακροχρόνιες μελέτες έκβασης που επιβεβαίωσαν το γεγονός ότι τα αντιψυχωτικά αυξάνουν την πιθανότητα ένα άτομο να νοσήσει χρόνια.

  1. Το ζωικό μοντέλο ψύχωσης του Philip Seeman

Η υπερευαισθησία της ντοπαμίνης συσχετίζεται με τα D2High states, υπονοώντας πολλούς δρόμους προς την ψύχωση. Seeman, P. Proceedings of the Nat Acad of Science 102 (2005):3513-18. Η διαρκή υπερευαισθησία της ντοπαμίνης κατά τη διάρκεια της συνεχιζόμενης αντιψυχωτικής θεραπείας οδηγεί σε αποτυχία της θεραπείας με την πάροδο του χρόνου. Samaha, A. J Neuroscience 27 (2007):2979-86. Σε αυτά τα δύο άρθρα, ο Philip Seeman από το Πανεπιστήμιο του Τορόντο ανέφερε ότι οι παράγοντες που προκαλούν ψυχωτικού τύπου συμπεριφορά στα ζώα (π.χ. αμφεταμίνες, αγγελόσκονη, βλάβες στον ιππόκαμπο, χειρισμοί γονιδιακής εξουδετέρωσης) προκαλούν όλοι αύξηση των υποδοχέων D2 που έχουν υψηλή συγγένεια με την ντοπαμίνη. Ωστόσο, διαπίστωσε ότι τόσο η αλοπεριδόλη όσο και η ολανζαπίνη διπλασίασαν την πυκνότητα των υποδοχέων D2High και έτσι προκαλούν την ίδια τη βιολογική ανωμαλία που στα ζωικά μοντέλα είχε εντοπιστεί ως τελική οδός. Σε μια δημοσίευση του 2007, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι “τα αποτελέσματα αυτά είναι τα πρώτα που αποδεικνύουν ότι η “επαναλαμβανόμενη” υπερευαισθησία κατά τη διάρκεια της συνεχιζόμενης αντιψυχωτικής θεραπείας υπονομεύει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας”.

  1. Διαπολιτισμικές μελέτες

Η διεθνής πιλοτική μελέτη για τη σχιζοφρένεια. Leff, J. Psychological Medicine 22 (1992):131-145. Η πρώτη μελέτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) που συνέκρινε τα αποτελέσματα της σχιζοφρένειας σε “ανεπτυγμένες” και “αναπτυσσόμενες” χώρες ονομάστηκε The International Pilot Study of Schizophrenia. Ξεκίνησε το 1968 και συμμετείχαν 1.202 ασθενείς σε εννέα χώρες. Τόσο στο διετές όσο και στο πενταετές follow-up, οι ασθενείς στις φτωχές χώρες τα πήγαιναν πολύ καλύτερα. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με σχιζοφρένεια στις φτωχές χώρες “είχαν σημαντικά καλύτερη πορεία και έκβαση από ό,τι (οι ασθενείς) στις ανεπτυγμένες χώρες. Αυτό παρέμενε αληθές είτε λαμβάνονταν υπόψη τα κλινικά αποτελέσματα, είτε τα κοινωνικά αποτελέσματα, είτε ο συνδυασμός των δύο”. Τα δύο τρίτα των ασθενών στην Ινδία και τη Νιγηρία ήταν ασυμπτωματικοί στο τέλος της πενταετίας. Οι ερευνητές του ΠΟΥ, ωστόσο, δεν μπόρεσαν να εντοπίσουν μια μεταβλητή που να εξηγεί αυτή την αξιοσημείωτη διαφορά στα αποτελέσματα (βλ. σελίδες 132, 142 και 143 του άρθρου). Σχιζοφρένεια: Εκδηλώσεις, συχνότητα εμφάνισης και πορεία σε διαφορετικά πολιτισμικά περιβάλλοντα. Jablensky, A. Psychological Medicine 20 (1992):1-95. Η δεύτερη μελέτη του ΠΟΥ αυτού του τύπου ονομάστηκε Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders (Προσδιοριστικοί παράγοντες της έκβασης των σοβαρών ψυχικών διαταραχών). Συμμετείχαν 1.379 ασθενείς από 10 χώρες και σχεδιάστηκε ως follow-up μελέτη μετά τη Διεθνή Πιλοτική Μελέτη της Σχιζοφρένειας. Οι ασθενείς αυτής της μελέτης ήταν ασθενείς με πρώτη κρίση και το 86% ήταν άρρωστοι λιγότερο από 12 μήνες. Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε τα ευρήματα της πρώτης: τα αποτελέσματα των δύο ετών ήταν πολύ καλύτερα για τους ασθενείς στις φτωχές χώρες. Σε γενικές γραμμές, το 37% των ασθενών στις φτωχές χώρες (Ινδία, Νιγηρία και Κολομβία) είχαν ένα μόνο ψυχωτικό επεισόδιο και στη συνέχεια ανάρρωσαν πλήρως- ένα άλλο 26,7% των ασθενών στις φτωχές χώρες είχαν δύο ή περισσότερα ψυχωτικά επεισόδια, αλλά και πάλι βρίσκονταν σε “πλήρη ύφεση” στο τέλος των δύο ετών. Με άλλα λόγια, το 63,7% των ασθενών στις φτωχές χώρες ήταν αρκετά καλά στο τέλος των δύο ετών. Αντίθετα, μόνο το 36,9% των ασθενών στις ΗΠΑ και σε έξι άλλες ανεπτυγμένες χώρες ήταν αρκετά καλά στο τέλος της διετίας. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι “το να βρίσκεται κανείς σε μια ανεπτυγμένη χώρα ήταν ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για τη μη επίτευξη πλήρους ύφεσης”. Αν και οι ερευνητές του ΠΟΥ δεν εντόπισαν μια μεταβλητή που να εξηγεί αυτή τη διαφορά στα αποτελέσματα, σημείωσαν ότι στις αναπτυσσόμενες χώρες μόνο το 15,9% των ασθενών διατηρούνταν συνεχώς σε νευροληπτικά φάρμακα, σε σύγκριση με το 61% των ασθενών στις ΗΠΑ και σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες.

Μία Σύνοψη των Δεδομένων του ΠΟΥ

ΠΙΝΑΚΑΣ 9.1

Αποτελέσματα για τη Σχιζοφρένεια

Αναπτυσσόμενες vs. Ανεπτυγμένες Χώρες

  Αναπτυσσόμενες Χώρες Ανεπτυγμένες Χώρες
Χρήση Ψυχοφαρμάκων On antipsychotic medication 76% to 100% of follow-up period 15.9% 61%
Καλύτερα δυνατά αποτελέσματα Πορεία σε ύφεση με ολοκληρωτική ύφεση In complete remission 76% to 100% of follow-up period Καλή λειτουργικότητα 62.7% 38.3% 42.9% 36.9% 23.3% 31.6%
Χειρότερα δυνατά αποτελέσματα Συνεχόμενα επεισόδια χωρίς ολοκληρωμένη ύφεση Σε ψυχωτικά επεισόδια for 76% to 100% of follow-up period Μη καλή λειτουργικότητα καθ’ όλη τη διάρκεια του follow-up 21.6% 15.1% 15.7% 38.3% 20.2% 41.6%

Διασυνοριακά ποσοστά κλινικής και λειτουργικής ύφεσης. Haro, J. Brit J of Psychiatry 199 (2011):194-201. Σε αυτή τη μελέτη που χρηματοδοτήθηκε από την Eli Lilly, συνολικά 11.078 ασθενείς με σχιζοφρένεια σε 37 χώρες έλαβαν θεραπεία με αντιψυχωτικά. Οι ασθενείς στις αναπτυσσόμενες χώρες (Βόρεια Αφρική και Μέση Ανατολή) είχαν εξίσου φτωχά λειτουργικά αποτελέσματα με τους ασθενείς στην Ευρώπη. Έτσι, σε αυτή τη μελέτη, όπου όλοι οι ασθενείς έλαβαν φάρμακα, τα λειτουργικά αποτελέσματα των ασθενών στις φτωχές χώρες ήταν πολύ χειρότερα από ό,τι στις προηγούμενες μελέτες του ΠΟΥ, και τώρα δεν ήταν καλύτερα από τα αποτελέσματα ως προς τη λειτουργικότητα στις πλουσιότερες χώρες.

  1. Η διαχρονική μελέτη του Vermont

Η διαχρονική μελέτη του Vermont για τα άτομα με σοβαρή ψυχική νόσο, II.  Harding, C. American Journal of Psychiatry 144 (1987):727-734. Εμπειρική διόρθωση επτά μύθων για τη σχιζοφρένεια με επιπτώσεις στη θεραπεία. Harding, C. Acta Psychiatrica Scandinavica 90 (1990):140-146. Σε μια μακροχρόνια μελέτη ασθενών με σχιζοφρένεια που αποφυλακίστηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1950 και στις αρχές της δεκαετίας του 1960 από τις πίσω πτέρυγες του Κρατικού Νοσοκομείου του Βερμόντ, ο Courtenay Harding ανέφερε ότι, 20 χρόνια αργότερα, το 25% έως 50% των ασθενών είχαν σταματήσει εντελώς τα φάρμακά τους, δεν υπέφεραν πλέον από σημεία και συμπτώματα σχιζοφρένειας και λειτουργούσαν καλά. Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ήταν “μύθος” ότι οι ασθενείς με σχιζοφρένεια πρέπει να παίρνουν τα φάρμακα σε όλη τους τη ζωή και ότι η πραγματικότητα ήταν ότι “μπορεί να είναι ένα μικρό ποσοστό που χρειάζεται φάρμακα επ’ αόριστον”.

  1. Μια μετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας για τα αποτελέσματα

Εκατό χρόνια σχιζοφρένειας. Hegerty, J. American Journal of Psychiatry 151 (1994):1409-1416. Το 1994, ερευνητές της Ιατρικής Σχολής του Harvard ανέφεραν ότι τα αποτελέσματα για τους ασθενείς με σχιζοφρένεια στις ΗΠΑ είχαν μειωθεί από τη δεκαετία του 1970, σε σημείο που δεν ήταν καλύτερα από ό,τι ήταν το 1900. Αν και οι ερευνητές δεν κατηγόρησαν τα αντιψυχωτικά για τα φτωχά αποτελέσματα, είναι αξιοσημείωτο ότι η πτώση αυτή σημειώθηκε κατά τη διάρκεια μιας περιόδου κατά την οποία οι Αμερικανοί ψυχίατροι άρχισαν να λένε δημόσια ότι τα άτομα που διαγιγνώσκονται με σχιζοφρένεια πρέπει να παραμένουν στα φάρμακα για όλη τους τη ζωή. Με άλλα λόγια, η πτώση συνέπεσε με την υιοθέτηση ενός παραδείγματος φροντίδας που έδινε έμφαση στη δια βίου φαρμακευτική θεραπεία.

  1. Μελέτες μαγνητικής τομογραφίας (δεκαετία του 1990)

Αύξηση του όγκου των κερκοφόρων πυρήνων σε ασθενείς με σχιζοφρένεια στο πρώτο επεισόδιο που έπαιρναν αντιψυχωτικά φάρμακα. Chakos, M. American Journal of Psychiatry 151 (1994):1430-1436. Νευροληπτικά στις προοδευτικές δομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου στην ψυχιατρική νόσο. Madsen, A. The Lancet 32 (1998):784-785. Υποφλοιώδεις όγκοι σε ασθενείς με σχιζοφρένεια που δεν λαμβάνουν νευροληπτικά και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με νευροληπτικά. Gur, R. American Journal of Psychiatry 155 (1998):1711-1717. Μία follow-up μελέτη με απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού στη σχιζοφρένεια. Gur, R. Archives of General Psychiatry 55 (1998):145-152. Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990, οι ερευνητές που χρησιμοποίησαν την τεχνολογία της μαγνητικής τομογραφίας ανακάλυψαν ότι τα αντιψυχωτικά συρρικνώνουν τους μετωπιαίους λοβούς και προκαλούν διεύρυνση των βασικών γαγγλίων. Στη μελέτη “Follow-up Magnetic Resonance Imaging”, οι ερευνητές ανέφεραν ότι η διεύρυνση των βασικών γαγγλίων σχετιζόταν με επιδείνωση τόσο των θετικών όσο και των αρνητικών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας. Αυτό ήταν μια ισχυρή απόδειξη του τρόπου με τον οποίο τα φάρμακα προκαλούν χρονιότητα της ασθένειας με την πάροδο του χρόνου.

  1. Η έρευνα της Nancy Andreasen σχετικά με τους όγκους του εγκεφάλου

Προοδευτικές δομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου και η σχέση τους με τα κλινικά αποτελέσματα. Ho, B. Arch Gen Psych 60 (2003):585-94. Μακροχρόνια αντιψυχωτική αγωγή και όγκοι εγκεφάλου. Ho, B. Arch Gen Psych 68 (2011):128-37. Από το 2003, η Nancy Andreasen, η πρώην συντάκτρια του American Journal of Psychiatry, άρχισε να δημοσιεύει τα αποτελέσματα από τη μεγάλη μελέτη της με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς με σχιζοφρένεια που έλαβαν θεραπεία με αντιψυχωτικά. Διαπίστωσε ότι οι ασθενείς έχαναν προοδευτικά “όγκο της μετωπιαίας λευκής ουσίας” και ότι αυτή η συρρίκνωση του εγκεφάλου συνδεόταν με επιδείνωση των αρνητικών συμπτωμάτων, αυξημένη λειτουργική έκπτωση και, μετά από πέντε χρόνια, γνωστική έκπτωση. Σε ένα άρθρο του 2011, ανέφερε ότι αυτή η συρρίκνωση σχετιζόταν με τα φάρμακα. Η χρήση των παλαιών νευροληπτικών, των άτυπων αντιψυχωσικών και της κλοζαπίνης “σχετίζονταν με μικρότερο όγκο εγκεφαλικού ιστού”, με μειώσεις τόσο στη λευκή όσο και στη φαιά ουσία. Η σοβαρότητα της ασθένειας και η κατάχρηση ουσιών είχαν “ελάχιστη ή καθόλου επίδραση” στους όγκους του εγκεφάλου”.

  1. Η όψιμη δυσκινησία και η συνολική εξασθένιση των λειτουργιών

Η όψιμη δυσκινησία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με μείζονα νευροληπτικά. Crane, G. American Journal of Psychiatry 124 (1968):40-47. Η κλινική ψυχοφαρμακολογία στο 20ό έτος της. Crane, G. Science 181 (1973):124-128. Λειτουργική εξασθένιση στην όψιμη δυσκινησία. Yassa, R. Acta Psychiatrica Scandinavica 80 (1989):64-67. Κεντρικοί καθοριστικοί παράγοντες της διαταραχής της προσοχής και της διάθεσης στην όψιμη δυσκινησία. Myslobodsky, M. Brain and Cognition 23 (1993):88-101. Γνωστική δυσλειτουργία στη σχιζοφρένεια. Waddington, J. Brain and Cognition 23 (1993):56-70. Η επίδραση των άτυπων έναντι των τυπικών αντιψυχωτικών στην όψιμη δυσκινησία. De Leon, J. Eur. Arch. Psychiatry Clinical Neurosciences 257 (2007):169-172. Οι νευροπαθολογικές επιδράσεις των αντιψυχωτικών φαρμάκων. Harrison, P. Schizophrenia Research 40 (1999):87-99. Μακροπρόθεσμα, τα αντιψυχωτικά μπορεί να προκαλέσουν μόνιμη δυσλειτουργία των ντοπαμινεργικών οδών στον εγκέφαλο. Μπορεί να οδηγήσουν σε κινητικές διαταραχές (όψιμη δυσκινησία), σοβαρά ψυχωτικά συμπτώματα (όψιμη ψύχωση) και συνολική γνωστική έκπτωση (όψιμη άνοια).

  1. Διαχρονική μελέτη Harrow/Jobe

Παράγοντες που εμπλέκονται στην έκβαση και την αποκατάσταση σε ασθενείς με σχιζοφρένεια που δεν λαμβάνουν αντιψυχωτικά φάρμακα. Harrow, M. Journal of Nervous and Mental Disease 195 (2007):407-414. Χρειάζονται όλοι οι ασθενείς με σχιζοφρένεια αντιψυχωτική αγωγή συνεχώς καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους; Μια διαχρονική μελέτη διάρκειας 20 ετών. Harrow, M. Psychol Med 42 (2012):2145-55. Μειώνει ή εξαλείφει η θεραπεία της σχιζοφρένειας με αντιψυχωτικά φάρμακα την ψύχωση; Harrow, M. Psychol Med 44 (2014):3007-16. Διευκολύνει η μακροχρόνια θεραπεία της σχιζοφρένειας με αντιψυχωτικά φάρμακα την ανάρρωση; Harrow, M. Schizophr Bull 39 (2013):962-5. Ερευνητές που χρηματοδοτήθηκαν από το NIMH παρακολούθησαν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των ασθενών με σχιζοφρένεια που διαγνώστηκαν σε δύο νοσοκομεία της περιοχής του Σικάγο τη δεκαετία του 1980. Διαπίστωσαν ότι στο τέλος της 15ετίας, το 40% των ασθενών με σχιζοφρένεια που είχαν σταματήσει να λαμβάνουν αντιψυχωτικά είχαν αναρρώσει, έναντι 5% εκείνων που είχαν παραμείνει στα φάρμακα. Διαπίστωσαν επίσης ότι όσοι έκοψαν τη φαρμακευτική αγωγή τα πήγαιναν μακροπρόθεσμα καλύτερα σε κάθε τομέα που μετρήθηκε: Παρουσία ψυχωτικών συμπτωμάτων, ποσοστά υποτροπών, επίπεδα άγχους, γνωστικές λειτουργίες και ποσοστά απασχόλησης.      Το πιο αξιοσημείωτο από όλα είναι ότι οι ασθενείς με μια πιο ήπια διάγνωση ψυχωτικής διαταραχής στην αρχή της μελέτης που παρέμειναν στα αντιψυχωτικά φάρμακα είχαν χειρότερη μακροπρόθεσμη πορεία από εκείνους που είχαν διαγνωστεί με σχιζοφρένεια – μια πιο σοβαρή διάγνωση – οι οποίοι έκοψαν τα αντιψυχωτικά.

  1. Η τυχαιοποιημένη μελέτη του Wunderink για τη διακοπή των φαρμάκων

Ανάκαμψη μετά την υποχώρηση του πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου στα 7 χρόνια follow-up μιας στρατηγικής πρώιμης μείωσης/διακοπής της θεραπείας συντήρησης. Wunderink, L. JAMA Psychiatry 70 (2013):913-20. Ο Lex Wunderink από την Ολλανδία τυχαιοποίησε 128 ασθενείς που είχαν ανακάμψει από ένα πρώτο επεισόδιο ψύχωσης σε “συνηθισμένη θεραπεία” με φάρμακα ή σε ένα πρόγραμμα διακοπής της φαρμακευτικής αγωγής. Στο τέλος της επταετίας, το ποσοστό ανάρρωσης για εκείνους που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα της διακοπής της φαρμακευτικής αγωγής ήταν διπλάσιο από εκείνο της ομάδας της συνήθους θεραπείας (40% έναντι 18%).

  1. Φινλανδική μελέτη κοόρτης

Χαρακτηριστικά των ατόμων με διαταραχή του φάσματος της σχιζοφρένειας με και χωρίς αντιψυχωτική φαρμακευτική αγωγή – ένα 10ετές follow-up της μελέτης κοόρτης της Βόρειας Φινλανδίας του 1966. Moilanen, J. European Psychiatry 28 (2013):53-58. Στη μελέτη αυτή, Φινλανδοί ερευνητές εντόπισαν 70 ασθενείς που γεννήθηκαν το 1966 και οι οποίοι διαγνώστηκαν με σχιζοφρενικές ψυχώσεις. Αξιολόγησαν την κατάσταση των ασθενών το 2000, όταν ήταν 34 ετών (με μέση διάρκεια νόσου 10,4 έτη.) Εκείνη την εποχή, οι 24 ασθενείς που δεν λάμβαναν φάρμακα τα πήγαιναν πολύ καλύτερα από τους 46 ασθενείς που λάμβαναν αντιψυχωτικά: ήταν πιθανότερο να εργάζονται, ήταν πιθανότερο να βρίσκονται σε ύφεση, και είχαν καλύτερη κλινική έκβαση. 

  1. Αυστραλιανή μελέτη συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή

Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή θεραπείας πρόληψης της υποτροπής για ασθενείς στο πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο. Gleeson, J. Δελτίο Σχιζοφρένειας 39 (2013):436-48. Στην Αυστραλία, 81 ασθενείς στο πρώτο επεισόδιο που σταθεροποιήθηκαν με φάρμακα τυχαιοποιήθηκαν σε συνηθισμένη θεραπεία ή σε μια “εξειδικευμένη θεραπεία” που σχεδιάστηκε για να αυξήσει τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή. Παρόλο που η θεραπεία αύξησε τη συμμόρφωση κατά τη διάρκεια της μελέτης διάρκειας 30 μηνών, η αυξημένη χρήση της φαρμακευτικής αγωγής συσχετίστηκε με “μείωση στην ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα και αύξηση στα αρνητικά συμπτώματα”.

  1. Η μελέτη OPUS της Δανίας

Αντιψυχωτική φαρμακευτική αγωγή και ύφεση των ψυχωτικών συμπτωμάτων 10 χρόνια μετά από το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο. Wils, R. Schizophrenia Research 182 (2017):42-48. Γνωστική λειτουργικότητα μετά τη διακοπή της αντιψυχωτικής φαρμακευτικής αγωγής. Μια νατουραλιστική ανάλυση υποομάδων από τη μελέτη OPUS II. Albert N. Psychological Medicine 49 (2019):1138-1147. Αυτή η Δανέζικη μελέτη παρακολούθησε 496 ασθενείς με διάγνωση σχιζοφρένειας στο πρώτο επεισόδιο για 10 χρόνια. Στο τέλος αυτής της περιόδου, υπήρχαν 303 ασθενείς που εξακολουθούσαν να συμμετέχουν στη μελέτη, 121 από τους οποίους θεωρήθηκαν “μη συμμορφούμενοι” και έπαψαν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή. Οι μη συμμορφούμενοι ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να βρίσκονται σε ύφεση (74% έναντι 49%) και περισσότερες πιθανότητες να εργάζονται (37% έναντι 16%). Δεν υπήρχαν διαφορές κατά την έναρξη μεταξύ των δύο ομάδων. Σε μια δεύτερη ανάλυση των δεδομένων τους για τα αποτελέσματα, οι ερευνητές του OPUS ανέφεραν ότι όσοι δεν έπαιρναν φάρμακα είχαν καλύτερη γνωστική λειτουργία, λιγότερα θετικά και αρνητικά συμπτώματα και ήταν πιο πιθανό να έχουν ερωτικό σύντροφο.

  1. Γερμανική ανασκόπηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων

Συμπτώματα, λειτουργικότητα και στρατηγικές αντιμετώπισης σε άτομα με διαταραχές του φάσματος της σχιζοφρένειας που δεν λαμβάνουν αντιψυχωτικά φάρμακα: συγκριτική μελέτη συνεντεύξεων. Jung, E. Psychological medicine 46 (2016):1-10. Σε μια μελέτη 48 ασθενών με διαταραχή του φάσματος της σχιζοφρένειας, Γερμανοί ερευνητές διαπίστωσαν ότι όσοι δεν λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή (23 από τους 48) είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα γενικής λειτουργικότητας, και ότι όσο περισσότερο καιρό δεν λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή, τόσο υψηλότερο ήταν το επίπεδο λειτουργικότητάς τους.

  1. Η οπτική γωνία των ασθενών

Αντιψυχωτική θεραπεία – συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση ποιοτικών μελετών. Bjornestad, J. Journal of Mental Health (2019):1-11. Οι μελέτες σχετικά με την οπτική των ασθενών για τα αντιψυχωτικά φάρμακα διαπίστωσαν ότι η μακροχρόνια χρήση των φαρμάκων αποτελεί εμπόδιο για την ανάρρωση.

Έρευνα που συνέταξε ο Robert Whitaker

Copyright Madinamerica.com